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你能答對嗎？

撰文：常怡勇

阿托伐他汀是能把低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降低50%以上的強效他汀，對粥樣硬化斑塊的干預也強于之前的他汀類藥物。醫學界心血管頻道6月7日的推文詳細介紹了其作用和臨床應用（）。今天我們要補充的是，要確保阿托伐他汀臨床應用的有效和安全，關鍵是要注意用藥細節。

親愛的讀者朋友，看看這9個細節問題您是否全能答對？

問題1

阿托伐他汀的適應證到底是什么？有哪些絕對禁忌證？

答案：

適應證有三；絕對禁忌證有三。

依據2020版現行中國藥典臨床用藥須知 [1] ，阿托伐他汀的適應癥是：①高膽固醇血癥：原發性高膽固醇血癥患者，包括家族性高膽固醇血癥（雜合子型）或混合性高脂血癥（相當于Fredrickson分類法的Ⅱa和Ⅱb型）患者。純合子家族性高膽固醇血癥患者亦可應用。②冠心病的防治。③腦卒中。

阿托伐他汀禁用于孕婦和哺乳期女性；禁用于對本品過敏者；有活動性肝病，或是原因不明的丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）超過正常值3倍者禁用。

問題2

阿托伐他汀10mg，1次/d，早上空腹服用，飲食需要注意什么？

答案：

可以早上服，服藥期間不可隨意飲食。

一般認為，他汀類藥物宜在晚上臨睡前服用，特別是短效他汀，因為膽固醇合成的高峰在午夜12時左右，睡前用藥能讓藥物作用在午夜達峰，從而達到更好的降膽固醇效果。阿托伐他汀的血漿半衰期約為14小時，但其代謝產物仍有活性，實際藥效半衰期可達20~30小時。因此，阿托伐他汀的作用不受具體服藥時間影響，每日1次，在固定時間服用即可。

服用阿托伐他汀降脂治療，一定要配合飲食控制，具體是要低脂飲食，增加飲食中蔬菜、水果、粗糧、魚類的比例，少吃高鹽、高油、高糖的食物。同時還要進行規律運動，控制體重，戒煙酒。

阿托伐他汀主要是通過肝臟的細胞色素P450代謝，而酒精也是需要通過肝臟代謝。如果服用阿托伐他汀同時飲酒，會加重肝臟的負擔，誘發肝功能不全。另外，飲酒多配高脂肉食，也會降低阿托伐他汀的藥效。

西柚汁中含有的呋喃香豆素，是一種強效的CYP3A4抑制劑，能減少阿托伐他汀的代謝，造成血液中的藥物濃度升高，對肝臟產生不利影響。長期大量飲用（超過1.2L）西柚汁可能損害肝臟。因此，服用阿托伐他汀期間應盡量避免西柚汁的攝入，以確保藥物安全有效地發揮作用。

問題3

阿托伐他汀5mg，1次/d，晚上口服。這個用法是否有問題？

答案：

劑量偏小。

按照藥品說明書和現行藥典臨床用藥須知規定，阿托伐他汀應根據LDL-C基線水平、治療目標和患者的治療效果進行劑量的個體化調整。常用起始劑量為10mg每日1次，劑量調整時間間隔應為4周或更長，最大劑量為80mg每日1次。新發布的中國專家共識[2]也規定阿托伐他汀最低每日劑量為10mg。

問題4

患者服用阿托伐他汀20mg，1次/d，結果出現部分不耐受。醫生把處方修改為qod（隔日1次），是否可以？

答案：

可以。

中國專家共識 [2] 把他汀不耐受分為完全他汀不耐受和部分他汀不耐受。前者是指不能耐受任何種類、任何劑量的他汀類藥物，后者是指不能耐受某些他汀類藥物的某些劑量。對于部分他?不耐受的應對方案共識指出，可以減少給藥頻率，以提高耐受性和依從性。

該共識還指出，除普伐他汀和洛伐他汀外，他汀類藥物隔日治療通常表現出良好的耐受性和降低LDL-C效果，盡管在一些研究中LDL-C降幅小于每日給藥。當然，治療方案調整后應密切觀察藥物療效，可視療效情況再度調整治療方案。

問題5

患者服用阿托伐他汀20mg，1次/d，結果出現部分不耐受，醫生把處方中的阿托伐他汀改為血脂康片（每片重0.4g）2片，一日2次，早晚飯后服用或瑞舒伐他汀5mg，qd，是否可以？

答案：

可以。

對于部分他?不耐受的應對方案共識指出[2]，可以換用另一種他汀類藥物，以降低不良反應發生風險。并指出一些天然制劑已顯示出一定的降脂效果，某些情況下可作為他汀類藥物的替代或輔助療法。紅曲含有與洛伐他汀結構相似的成分，能有效調節血脂且安全性較好。其次，使用較低劑量的強效他汀類藥物，在降低他汀不耐受風險的同時能有效降低LDL-C。

問題6

患者服用阿托伐他汀40mg，1次/d，結果LDL-C仍不達標。醫生把劑量調為80mg，1次/d，是否合適？

答案：

不合適。

阿托他汀的治療劑量一般從每日10mg開始，翻倍遞增，20mg、40mg、80mg。但需要注意的是，劑量每次加倍，對LDL-C水平的降低效果只能增加6%，但不良反應顯著增加。中國人對大劑量的他汀類藥物敏感度高，但耐受性差，一般不用80mg的劑量。正確的做法可以采取中低劑量與其他降脂藥物聯用。

問題7

患者服用阿托伐他汀出現轉氨酶升高超過正常值1倍，是否需要停藥或換藥？

答案：

暫不需要。但需注意監測肝功能變化。

阿托伐他汀可能會影響肝功能，所以在用藥期間需要定期檢查肝功，如果肝轉氨酶（ALT、AST）升高超過正常值3倍時，需停藥。停藥后等轉氨酶恢復正常后可以繼續服用阿托伐他汀，或是更換為其他的他汀類藥物。

問題8

患者服用阿托伐他汀出現輕度關節痛、肌肉痛，是否需要停藥或換藥？

答案：

暫不需要。但需注意監測肌酸激酶（CK）變化。

阿托伐他汀可能會造成關節痛、肌肉疼痛，但一般癥狀較輕，可以耐受，但要提防出現嚴重的橫紋肌溶解癥。在出現嚴重肌痛、乏力時，要檢查CK，超過正常值5倍時需停藥。等待CK值恢復正常后，可以繼續服藥，或是更換為其他的他汀類藥物。

問題9

現行中國藥典臨床用藥須知指出：3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑（包括阿托伐他汀）的使用與糖化血紅蛋白（HbA1c）和空腹血清葡萄糖水平升高相關。那么，糖尿病合并高脂血癥的患者，是不是就不能服用阿托伐他汀了？

答案：

不是。

長期服用阿托伐他汀等他汀類藥物確有可能引起血糖升高，甚至新發糖尿病（這可能是因為他汀藥會降低脂肪細胞和肌肉細胞對胰島素的敏感性，造成胰島素抵抗）。

之所以答案是否定的，是因為臨床要考慮患者的風險獲益比。服用他汀減少心血管疾病發生帶來的獲益遠大于誘使血糖升高的風險，而且也不是每個服用阿托伐他汀的患者都會血糖升高。

一般而言，服用阿托伐他汀期間應都應監測肝功能、肌酸激酶和血糖這三項指標，如果異常升高要及時對癥處理。對于糖尿病患者如果要降血脂，可以優先選用匹伐他汀。

參考文獻：

[1] 國家藥典委員會編.中華人民共和國藥典臨床用藥須知(2020年版).化學藥和生物制品卷

[2] 國家心血管病專家委員會心血管代謝醫學專業委員會.他汀不耐受的臨床診斷與處理中國專家共識[J].中國循環雜志，2024，39(2)：105-15.

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責任編輯：銀子

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