早產(chǎn)兒慢性肺病(又稱支氣管肺發(fā)育不良,BPD)是極早產(chǎn)兒常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥,通常伴隨長期呼吸及多器官發(fā)育障礙。雖然系統(tǒng)性后期皮質(zhì)類固醇在降低BPD發(fā)病率中的應(yīng)用已較普遍,但其對神經(jīng)發(fā)育安全性的爭議長期存在。以往研究結(jié)果尚無明確定論,部分文獻(xiàn)表明不同劑量和時(shí)間窗使用的類固醇有利于減少BPD和死亡率,同時(shí)另一些報(bào)告卻指出,類固醇治療可能增加腦癱、高功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)際上,由于存在高交叉治療率和劑量不一,以及部分研究缺乏足夠樣本量,皮質(zhì)類固醇(PNCSCLD)對早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育長期影響仍不明確。鑒于近期澳大利亞兩個(gè)地區(qū)極早產(chǎn)兒存活率提升,慢性肺病增加,臨床實(shí)踐中對PNCSCLD的使用需嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)估其安全性和效益風(fēng)險(xiǎn)比。
一項(xiàng)發(fā)表在
World Journal of Pediatrics雜志上的回顧性隊(duì)列研究,旨在評(píng)估圍產(chǎn)期后期皮質(zhì)類固醇(PNCSCLD)在極早產(chǎn)兒慢性肺病(CLD)治療中的使用趨勢及其對神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的影響。研究涵蓋了2007年至2017年間新南威爾士州(NSW)和澳大利亞首都領(lǐng)地(ACT)內(nèi)10個(gè)三級(jí)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)出院后早產(chǎn)兒的隨訪數(shù)據(jù),重點(diǎn)分析了PNCSCLD的神經(jīng)發(fā)育中度至重度功能障礙(MSFD)風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果顯示,使用PNCSCLD的早產(chǎn)兒在認(rèn)知、語言及運(yùn)動(dòng)三個(gè)主要發(fā)展領(lǐng)域均存在較高的障礙率,與對照組相比風(fēng)險(xiǎn)顯著上升
本研究采用回顧性隊(duì)列設(shè)計(jì),納入2007年1月1日至2017年12月31日期間,妊娠<29周存活出院,無重大先天畸形的新生兒。數(shù)據(jù)來源為澳大利亞NSW和ACT地區(qū)10家NICU的NICUS數(shù)據(jù)庫,數(shù)據(jù)庫含有標(biāo)準(zhǔn)化定義的臨床隨訪和監(jiān)測數(shù)據(jù)。
研究對照PNCSCLD使用情況,將患者分為PNCSCLD組與對照組,隨訪時(shí)間為矯正年齡18~42個(gè)月。神經(jīng)發(fā)育功能通過訓(xùn)練合格的醫(yī)師使用Bayley兒童發(fā)育量表第三版(BSID-III)評(píng)估認(rèn)知、語言及運(yùn)動(dòng)能力,結(jié)合肢體功能分級(jí)系統(tǒng)(GMFCS)定義腦癱等級(jí),同時(shí)評(píng)估視覺和聽力狀態(tài)作為神經(jīng)感官功能指標(biāo)。主指標(biāo)為神經(jīng)發(fā)育中度至重度功能障礙(MSFD),統(tǒng)計(jì)學(xué)上采用傾向評(píng)分匹配法(PSM)調(diào)整相關(guān)混雜因素,確保治療和對照組間平衡比較。
研究結(jié)果
1. 患兒總體描述及流失隨訪情況
4258名極早產(chǎn)兒入排,14.3%(611/4258)使用了PNCSCLD,排除重大畸形或死亡872例后,3386名患兒符合納入標(biāo)準(zhǔn),最終77.8%(2636/3386)完成神經(jīng)發(fā)育隨訪。隨訪失訪者相比,隨訪組母親年齡更大(中位數(shù)31歲 vs. 28歲),輔助生殖率更高,圍產(chǎn)期合并癥(如妊娠高血壓、糖尿病、絨毛膜羊膜炎)及新生兒疾病(感染、CLD、ROP等)更常見。此外,非三級(jí)中心出生的患兒隨訪率顯著較低。
2. PNCSCLD使用趨勢與神經(jīng)發(fā)育障礙趨勢
2007年至2017年間,PNCSCLD使用比例由12.4%提高至19.6%,與此同期MSFD發(fā)生率由8.8%升至16.1%(見圖2),提示兩者呈上升趨勢。
傾向評(píng)分調(diào)整模型(包含孕婦年齡、孕期疾病、出生體征及相關(guān)新生兒疾病等變量)顯示,PNCSCLD使用與MSFD風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān),平均治療效應(yīng)(ATE)OR=1.252(95%CI 1.185–1.322),治療組平均治療效應(yīng)(ATET)OR=1.104(95%CI 1.031–1.184)。同樣,PNCSCLD對認(rèn)知、語言、運(yùn)動(dòng)領(lǐng)域的中重度障礙亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著關(guān)聯(lián)。出生體重低于1000克的患兒,PNCSCLD增加腦癱風(fēng)險(xiǎn)的效應(yīng)尤為明顯(ATE OR=1.050,ATET OR=1.711)。
3. 早期使用(≤7天)與推遲使用PNCSCLD的分析
僅14例早期使用,樣本容量過小未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較,但延遲使用(>7天)患兒中MSFD發(fā)生率明顯高于對照組,提示用藥時(shí)機(jī)及劑量對神經(jīng)發(fā)育的潛在影響需進(jìn)一步研究。
研究討論與意義
本研究系統(tǒng)展示了PNCSCLD在澳大利亞NSW和ACT地區(qū)極早產(chǎn)兒中的使用趨勢及其對早期神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的影響。隨著極端早產(chǎn)兒生存率的上升,PNCSCLD使用率也呈逐年增長,但這種治療伴隨的是認(rèn)知、語言、運(yùn)動(dòng)及感覺障礙率的上升風(fēng)險(xiǎn)。
此外,PNCSCLD組患兒更易合并感染、嚴(yán)重呼吸窘迫、持續(xù)性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等重癥并發(fā),顯示其本身疾病負(fù)擔(dān)重。這意味著PNCSCLD的神經(jīng)發(fā)育風(fēng)險(xiǎn)不僅可能與藥物本身有關(guān),也可能受到病情嚴(yán)重程度的影響。研究利用傾向評(píng)分匹配剖析混雜因素,增強(qiáng)了PNCSCLD神經(jīng)毒性影響的因果推斷力,但數(shù)據(jù)缺乏劑量相關(guān)信息和用藥時(shí)機(jī)細(xì)節(jié),且存在一定失訪偏倚,提示今后研究需更細(xì)化探討用藥參數(shù)與神經(jīng)發(fā)育影響的關(guān)系。
研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)了臨床上對PNCSCLD選擇性使用的必要性,需要權(quán)衡其降低CLD的益處與潛在的神經(jīng)發(fā)育損害風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)有指南建議限制高劑量和早期廣泛使用,而替代方案如吸入性皮質(zhì)激素的研究也值得關(guān)注。早產(chǎn)兒及其家庭的長期隨訪管理和神經(jīng)發(fā)育監(jiān)測應(yīng)成為臨床常規(guī),以期及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)發(fā)展障礙。
參考資料:
[1]Adithya Shastry, Danish Ahmad, Alice Richardson, et al. Systemic corticosteroid use and neurodevelopmental outcomes in preterm infants: a cohort study. World Journal of Pediatrics (2025).
撰文 | 梅斯醫(yī)學(xué)
編輯 | 木白
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