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關于創(chuàng)傷后應激障礙，這些知識點你一定要知道！

撰文|一只魚

創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）是指個體在遭受嚴重的心理創(chuàng)傷后延遲出現(xiàn)的持續(xù)性精神障礙，其原因不僅是受害者自身生命安全受到威脅的經(jīng)歷，也包括目睹其他個體受到傷害后產(chǎn)生的強烈反應。例如醫(yī)護人員和救援人員在面臨公共衛(wèi)生事件，尤其是參與患者的救治時，通常會面臨較大的感染、創(chuàng)傷風險，也可能由于目睹大量患者的傷亡而產(chǎn)生較多的負面情緒和心理創(chuàng)傷，進而增加PTSD的發(fā)病率[1,2]。

PTSD的患病率報道不一，與采用的診斷標準、研究方法、樣本特征（如文化差異）和創(chuàng)傷性事件的性質(zhì)都有關系，一般認為，經(jīng)歷過這些強烈的精神創(chuàng)傷后，大約有8%的個體會發(fā)生PTSD，女性患病率高于男性。PTSD對個體的心身健康有極大的損害，至少有1/3以上的患者會因疾病的慢性化而喪失勞動能力，1/2以上的患者會共病物質(zhì)濫用、抑郁、各種焦慮障礙或其他精神障礙等。

PTSD臨床表現(xiàn)

PTSD的主要臨床表現(xiàn)包括典型的核心癥狀和一般的心理生理表現(xiàn)。

一

核心癥狀

1. 創(chuàng)傷性再體驗癥狀：主要表現(xiàn)為患者的思維、記憶或夢中反復、不自主地闖入與創(chuàng)傷有關的情境或內(nèi)容，也可表現(xiàn)為超出正常的觸景生情，或在接觸創(chuàng)傷性事件相關的情景、線索時，誘發(fā)強烈的心理痛苦和生理反應。這種創(chuàng)傷性再體驗可以由錯覺或幻覺（幻想）形式構成，并反復發(fā)生，稱為癥狀閃回。

2. 回避和麻木類癥狀：創(chuàng)傷性事件后，患者會對創(chuàng)傷相關的刺激存在持續(xù)性回避。回避可以分為有意識回避和無意識回避。有意識回避表現(xiàn)為竭力控制聯(lián)想與創(chuàng)傷事件有關的人和事，回避的內(nèi)容既包括具體的場景，也包括與此有關的感受和話題。無意識回避是指患者對創(chuàng)傷性事件的選擇性/防御性遺忘或失憶，而與創(chuàng)傷性事件無關的記憶則完整保存。此外，無意識回避也可以表現(xiàn)為創(chuàng)傷性事件發(fā)生后拼命地工作，這些人往往意識不到這種行為也是一種回避。

回避的同時，患者可以伴有 “情感麻痹”或 “心理麻木”癥狀。表現(xiàn)為對任何事情都喪失興趣，很少外出參加有意義的活動。對現(xiàn)實存在非真實感，對他人也有陌生的感覺，患者感到自己與外界疏遠、隔離，即使對家人也出現(xiàn)親密感下降。

3. 警覺性增高癥狀：在創(chuàng)傷性事件暴露后一個月內(nèi)，警覺性增高癥狀表現(xiàn)最明顯。 患者會花很多時間和精力去尋找環(huán)境中的威脅性信息。 環(huán)境中微細的變化也會發(fā)生驚跳反應，如走進來一陌生人 ； 或門窗響動聲音等，患者出現(xiàn)過度的警覺反應。 在重大的刺激下，這種反應是合理和適應性的。 但是，在安穩(wěn)的情境中，使人感到煩惱和痛苦，社會功能下降，就屬于病理性警覺性反應。

二

一般心理生理表現(xiàn)

01

心理反應

■（1）抑郁

幾乎所有的PTSD患者都伴有抑郁癥狀，表現(xiàn)為情緒低落、興趣下降、無助和失落感等，嚴重者可有自殺企圖或行為。抑郁癥是PTSD與精神疾病共病中最常見的疾病，如果患者的抑郁癥狀達到抑郁癥的診斷標準，應該同時診斷PTSD和抑郁癥。

■（2）焦慮

焦慮是應激反應中最常見的一種應激反應癥狀，PTSD患者常常伴有焦慮情緒，如緊張、心煩等，當符合焦慮障礙診斷時，應診斷二者共病。

■（3）恐懼

PTSD患者的恐懼常常與焦慮聯(lián)系在一起，是患者害怕類似的創(chuàng)傷事件再次發(fā)生而產(chǎn)生的異常恐懼反應。

■（4）激越和興奮

經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后，PTSD患者可伴有憤怒、易怒、激越的情緒，或過度興奮，有時甚至出現(xiàn)沖動攻擊行為，常伴有植物神經(jīng)功能亢進癥狀。

■（5）敵意感

有些PTSD患者在遭受重大挫折后，其敏感性、警覺性和防御性增高，常常以敵意懷疑的態(tài)度對待他人和事物，甚至認為世界上一切都是黑暗的，敏感多疑，拒絕與他人的來往。

02

生理反應

在PTSD疾病發(fā)展過程中，患者可以伴隨多種生理反應和軀體癥狀，如心血管反應（如心率加快、血壓升高、心悸等）、呼吸加快、消化道反應（如惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等）、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如頭暈、頭痛、耳鳴等）和泌尿系統(tǒng)癥狀（如尿頻、排尿困難）等。

此外，大約有60%的PTSD患者會伴有睡眠障礙，最突出的表現(xiàn)為反復痛苦的噩夢和失眠。患者多主訴入睡困難，夜間易醒，醒后難以再次入睡，早醒，睡眠總時間減少和白天困倦感。

診斷

目前PTSD的診斷標準參考《國際疾病分類》（ICD-10）、《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》（DSM-5）。PTSD雖然是一種由創(chuàng)傷應激導致的精神障礙， 但并非所有創(chuàng)傷后的應激反應都是PTSD，診斷PTSD需要同時滿足以下幾點，即

（1）暴露于創(chuàng)傷性事件；

（2）存在事件后侵入性癥狀；

（3）同避創(chuàng)傷相關刺激；

（4）認知和心境的負性改變；

（5）警覺性和敏感性明顯提高；

（6）上述癥狀產(chǎn)生在創(chuàng)傷性事件發(fā)生后的數(shù)天至半年，且反復出現(xiàn)持續(xù)1個月以上[3]。

治療要點

一

治療原則

■1.早期干預

早期支持性治療，包括社會支持和醫(yī)療援助，是對經(jīng)歷創(chuàng)傷者首推的一線干預方法。對于那些不愿意就自己的問題尋求幫助的創(chuàng)傷暴露者，醫(yī)生也不要急于要求他們在參加團體治療時訴說自己的經(jīng)歷和癥狀，因為單純的心理疏泄在某些情況下可能會加劇癥狀。

■2.綜合治療

采用心理治療與藥物治療聯(lián)合的綜合治療模式。

■3.個體化治療

根據(jù)患者情況，制訂個體化的治療方案。

二

心理治療

心理治療結合藥物治療是較為有效的方案，也是目前有關PTSD治療指南的首選，且已有較多臨床研究加以證實[4]。有關PTSD心理治療的研究主要集中在認知行為療法、認知加工療法、暴露療法、眼動脫敏與再加工治療等幾個方面。

三

藥物治療

藥物治療能夠緩解PTSD引起的部分相關核心癥狀，但單獨使用藥物治療效果并不十分明顯，需要與心理治療相結合。常用的藥物包括抗抑郁藥、抗焦慮藥和抗精神病藥物等。

■1.抗抑郁藥物

選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）類抗抑郁藥物是目前建議的首選藥物，如舍曲林、帕羅西汀和氟西汀，5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）類藥物主要有文拉法辛、米那普侖、度洛西汀、米氮平，研究表明這類藥物對PTSD也有一定的療效。三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）的抗抑郁作用明確，與安慰劑對照的雙盲研究表明，阿米替林、丙米嗪治療PTSD的效果優(yōu)于安慰劑，且療效與抑郁癥狀、焦慮癥狀和創(chuàng)傷的嚴重程度呈負相關。

■2.抗焦慮藥物

抗焦慮藥物能降低PTSD患者的警覺性水平，減少闖入性回憶。苯二氮?類藥物雖然可以迅速緩解焦慮癥狀，但這類藥物具有潛在的成癮性，對老年患者鎮(zhèn)靜作用明顯，而且影響患者的心理認知加工過程，因此并不作為一線用藥。非苯二氮?類抗焦慮藥如丁螺環(huán)酮和坦度螺酮，可能有利于改善PTSD患者的核心癥狀，緩解焦慮，減少閃回和降低過度警覺。不過仍需要更多的證據(jù)支持。

■3.抗精神病藥物

類精神病性癥狀是PTSD的重要組成部分，非典型抗精神病藥物具有特異性5-HT效應，對PTSD的治療有益。盡管這類藥物不作為PTSD治療的首選藥物但可控制行為瓦解癥狀、情感暴發(fā)和自傷行為等。

■4.心境穩(wěn)定劑

開放性臨床試驗表明，心境穩(wěn)定劑卡馬西平可以減少闖入性回憶、閃回、失眠、易激惹、沖動和暴力行為；丙戊酸鹽可以減少過度警覺和回避；碳酸鋰可以減少過度警覺、夢魘和情緒暴發(fā)，以及沖動性攻擊行為。

■5.腎上腺素能抑制劑

β-腎上腺素能阻滯劑可以減少周圍植物神經(jīng)的激活，臨床試驗表明，心得安可以改善闖入性回憶、驚跳、過度警覺、失眠、夢魘和憤怒暴發(fā)等癥狀。

■6.PTSD的其他非藥物治療包括生物反饋治療、電針百會印堂治療、無抽搐電休克治療（MECT）和經(jīng)顱磁刺激（TMS）治療等。

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參考文獻：

[1] CARMASSI C，F(xiàn)OGHI C，DELL’OSTEV，et al．PTSD symptoms in heahhcare workers fa cing the three coronavirus outbreaks：what can we expect after the COVID-19 pandemic[J]．Psychiatry Res，2020，292：113312．

[2] 劉歡，袁婷，陶秀彬，等．新型冠狀病毒肺炎抗疫一線醫(yī)務人員創(chuàng)傷后應激障礙現(xiàn)狀及影響因素 研究[J]．沈陽醫(yī)學院學報，2021，23(6)：573 -577．

[3] BREWIN CR，CLOITRE M，HYLAND P，et al．A review of current evidence regarding the ICD 11 proposals for diagnosing PTSD and complex PTSD[J]．Clin Psychol Rev，2017，58： 1-15

[4] ROSS SL，SHARMA PATEl．K，BROWN E J，et al．Complex trauma and trauma focused cognitive behavioral therapy：how do trauma chronicity and PTSD presentation affect treatment outcome?[J]．Child Abuse Negl，2021， 111：104734．

責任編輯：老豆芽

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