在低血壓的重癥患者中優化血管活性藥物使用的十個建議

低血壓在重癥患者中十分常見，且與較高的發病率和死亡率相關。低血壓被定義為動脈血壓降低，并伴有已證實或疑似的器官低灌注，通常需要差異化的兒茶酚胺治療，包括血管加壓藥和正性肌力藥。本文將探討優化血管加壓藥使用的十個建議。

1. 設定平均動脈壓或舒張壓目標

平均動脈壓（MAP）是大多數器官灌注壓的入口壓力；而舒張壓對于冠脈灌注壓尤為關鍵。收縮壓則受大血管順應性影響較大，不能代表灌注壓的核心驅動力。一般而言，器官灌注壓（OPP）由MAP與靜脈壓共同決定（例如：OPP = MAP - CVP）。明確MAP的目標旨在防止器官低灌注、確保氧輸送，并避免不必要地長期暴露于高劑量血管加壓藥下。在患有不穩定型冠心病或慢性肺動脈高壓、存在低冠脈灌注壓風險的患者中，也可設定舒張壓目標。雖然是否行有創動脈壓監測應視具體病例而定，但通常情況下，如患者需要使用血管加壓藥超過數小時或使用高劑量藥物，我們認為應進行有創血壓監測。

2. 個體化動脈壓目標

“65試驗”（65 trial）與SEPSIPAM試驗表明，MAP維持在65 mmHg對于大多數患者是合適的。將血壓目標設得更高可能增加不良事件風險。然而，不同患者間器官灌注壓存在個體差異。既往有慢性高血壓史并不一定意味著需要更高的MAP目標。在SEPSIPAM試驗中，有高血壓史的患者在較高MAP目標組中發生嚴重急性腎損傷（AKI）的風險更低；但在65試驗中，具有高血壓史的患者在低MAP組（中位MAP為65 mmHg）中，其90天死亡率更低（調整后的比值比為0.67，95% CI：0.49–0.85）。

在心臟術后分布性休克患者中，使用去甲腎上腺素將MAP從60提高到75 mmHg可改善腎血流和腎小球濾過率，但進一步升高MAP所帶來的反應則各異。這些數據提示，在懷疑持續低灌注的患者中（如AKI進行性惡化、毛細血管充盈時間延長、意識改變等），在無低容量狀態的前提下，可以嘗試通過“升壓試驗”進行較高MAP目標探索。

器官灌注評估較為困難，通常依賴于功能替代指標（如腎小球濾過率、尿量）。床旁超聲可輔助評估最優灌注壓。既往存在血管疾病史（如頸動脈狹窄）也可提示在有癥狀的患者中嘗試較高MAP目標。我們建議每4–6小時定期重新評估MAP目標，避免不必要的高劑量血管加壓藥暴露。

3. 血管加壓藥可引發內源性液體募集，幫助限制正液體平衡

血管加壓藥通過提高全身血管阻力升高血壓；其對靜脈系統的血管收縮作用可增加靜脈回流（通過增加“緊張容量”，從而提高全身靜脈壓），繼而提高心輸出量。因此，血管加壓藥的應用可模擬一次液體快速負荷，通過內源性液體募集實現。此外，去甲腎上腺素還可減少炎癥引起的毛細血管通透性增加。

因此，血管加壓藥的合理使用有助于限制正液體平衡（見圖1）。我們建議先通過液體試驗排除低容量狀態，對于嚴重低血壓患者（如MAP <50–55 mmHg），應在補液同時盡早啟動血管加壓藥治療。

4. 在啟動血管加壓藥后重新評估液體狀態和心輸出量

純血管加壓藥（如血管加壓素，為V1受體激動劑）對心功能和心輸出量的影響長期存在爭議。在Vasopressin and Septic Shock Trial的亞組分析中，低劑量血管加壓素（即最高0.03單位/分鐘）與去甲腎上腺素相比，其心指數在隨機分組24小時后無顯著差異（分別為3.65（標準差1.52）與3.55（標準差1.05）L/min/m2），但個體差異較大，且使用正性肌力藥的比例更高（74% vs 44%）。高劑量則可能導致過度血管收縮，造成冠狀動脈、腸系膜和末梢缺血。此外，血管加壓藥的大劑量使用還可能因心肌灌注減少或后負荷增加而影響心輸出量。因此，我們建議在低血壓患者中使用血管加壓藥后應重新評估心功能與心輸出量。

5. 考慮選擇作用機制不同的第二線血管加壓藥

去甲腎上腺素是膿毒癥或分布性休克患者的一線血管加壓藥。加入作用機制不同的第二種血管加壓藥可能有助于減少兒茶酚胺相關副作用。低劑量血管加壓素可降低房顫風險（21% vs 29%，RR = 0.77，95% CI：0.67–0.88），并可能改善血管擴張性休克患者的腎功能。血管緊張素II目前在部分國家已可使用，但其安全性和療效數據有限。有些患者存在血管緊張素II缺乏，可能由于血管緊張素轉化酶（ACE）活性降低，或二肽基肽酶3活性升高而加速其降解。在存在高腎素血癥的患者中使用血管緊張素II可改善預后，但該生物標志物臨床上并不易獲得。膿毒癥相關急性腎損傷常伴血管緊張素II水平下降和/或其受體表達減少，在此類患者中使用血管緊張素II可能帶來更好結果。此類患者應是血管緊張素II優先應用對象。因缺乏安全性數據，目前尚不能推薦使用非選擇性一氧化氮抑制劑（如亞甲藍、羥鈷胺）。

6. 對高劑量血管加壓藥患者考慮聯合使用氫化可的松

證據顯示，在需使用高劑量血管加壓藥（如去甲腎上腺素等效劑量≥0.25 μg/kg/min）且存在多器官功能障礙的膿毒性休克患者中，氫化可的松聯合氟氫可的松可減少血管加壓藥使用劑量。其對最終預后的影響尚不明確。

7. 在右心衰竭患者中使用血管加壓素

由于肺動脈中缺乏V1受體，血管加壓素不會增加肺血管阻力。這一觀點主要來自前臨床研究，臨床數據有限，僅見于個案報告。相比之下，去甲腎上腺素雖然輕度增加肺血管阻力，但由于其正性肌力作用可改善右心功能，這在右心功能減退、又需使用血管加壓藥的患者中可能更具優勢。因此，在系統性血管擴張和右心功能受損患者中，去甲腎上腺素為首選藥物，血管加壓素聯合正性肌力藥亦可作為替代方案。

8. 血管加壓藥并無“最大劑量”限制

使用高劑量血管加壓藥的患者，通常病情更重，因此其死亡風險較高。有些醫院設定血管加壓藥的最大使用劑量，但這可能人為限制患者的恢復潛力（如因認為病情過重而停止生命支持），或導致低血壓容忍。Auchet等人報告，在使用去甲腎上腺素＞1 μg/kg/min的患者中，90天存活率仍達40%，提示在極高劑量下仍有相當的生存率。

9. 在使用血管加壓藥期間可以開始腸內營養

去甲腎上腺素和低劑量血管加壓素已被證明可改善腸系膜灌注與腸道微循環。而腎上腺素可能導致腸道灌注障礙。對于使用去甲腎上腺素＜0.3 μg/kg/min的患者，腸內營養（EN）是安全的；在更高劑量下，腸系膜缺血風險雖增加但總體仍低。在NUTRIREA-2試驗中，血管加壓藥使用劑量較高（去甲腎上腺素中位數0.44 [0.22–0.93] μg/kg/min）的患者被隨機分配至早期或延遲EN組，早期EN組腸系膜缺血發生率略高（2% vs 1%）。若合并使用多巴酚丁胺或簡化急性生理評分（SAPS II）≥62者，則缺血風險更高，EN應考慮推遲。超聲檢查（如彩色多普勒阻力指數）可用于評估腹腔灌注狀態。

10. 血管加壓藥可安全通過外周靜脈使用

觀察性研究與隨機試驗均表明，血管加壓藥（如去甲腎上腺素）通過功能良好的外周靜脈輸注是安全的。因此，在重癥患者中，不應因等待中心靜脈通路而延遲血管加壓藥的啟動。

出處： CritiThink