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如何“管”？

整理：Moon

目前，中國冠心病（ACS）患者數(shù)量已突破1189萬，每年超200萬例患者接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）手術(shù)。而在血運(yùn)重建技術(shù)飛速發(fā)展的同時(shí)，術(shù)后管理體系卻陷入停滯。數(shù)據(jù)顯示，約50%的ACS患者術(shù)后發(fā)生心血管事件與非規(guī)范管理直接相關(guān)，且存在42%的患者誤把出院當(dāng)作治愈終點(diǎn)。術(shù)后管理缺口問題嚴(yán)重，如何彌合這一巨大的管理鴻溝？

在2025東方心臟病學(xué)會(huì)議（2025 OCC）上，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院吳永健教授圍繞“基于危險(xiǎn)分層的ACS長(zhǎng)期管理”這一主題，從嚴(yán)峻的臨床需求出發(fā)，深入剖析了當(dāng)前管理體系的痛點(diǎn)，讓我們一起來學(xué)習(xí)。

從被動(dòng)到主動(dòng)，覆蓋全生命周期

我國ACS患者已超千萬，吳教授表示：“過去，臨床醫(yī)生專注技術(shù)如介入/搭橋手術(shù)等，卻對(duì)患者術(shù)后長(zhǎng)期管理關(guān)注不足。”部分患者術(shù)后因缺乏長(zhǎng)期管理，生活方式不健康、用藥依從性差，而導(dǎo)致病情反復(fù)。有些患者更是認(rèn)為“術(shù)后就治愈”，忽視康復(fù)，導(dǎo)致病變進(jìn)展，身體愈發(fā)虛弱。吳教授表明：“這讓我們意識(shí)到，ACS管理需突破‘手術(shù)+短期治療’模式，向全生命周期覆蓋、危險(xiǎn)分層精準(zhǔn)干預(yù)的方向轉(zhuǎn)變。”

針對(duì)易被忽略的患者健康行為與整體健康狀態(tài)的關(guān)聯(lián)，吳教授指出：“現(xiàn)代管理核心應(yīng)該轉(zhuǎn)向‘主動(dòng)健康’理念。”在保障藥物治療基礎(chǔ)上，必須同等重視三大關(guān)鍵領(lǐng)域——生活方式干預(yù)（精準(zhǔn)飲食指導(dǎo)、個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方）、全面危險(xiǎn)因素控制（血壓、血脂、血糖達(dá)標(biāo)）以及共病協(xié)同管理（如合并糖尿病、高血壓的系統(tǒng)治療）。

這一理念呼應(yīng)了“健康中國2030”的規(guī)劃要求之一：到2030年實(shí)現(xiàn)全人群、全生命周期慢性病健康管理。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，ACS管理亟需構(gòu)建基于危險(xiǎn)分層的閉環(huán)平臺(tái)（含術(shù)后再分層、動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制），推動(dòng)管理模式從單純的“治病”向“防病+治病+康復(fù)”的全鏈條閉環(huán)轉(zhuǎn)變（圖1）。

圖1

AI賦能，精準(zhǔn)危險(xiǎn)分層

ACS患者臨床異質(zhì)性強(qiáng)，不同患者未來復(fù)發(fā)心血管事件風(fēng)路差異很大，吳教授指出：“傳統(tǒng)危險(xiǎn)分層（如GRACE評(píng)分、TIMI評(píng)分、SYNTAS評(píng)分）多針對(duì)術(shù)前，缺乏術(shù)后長(zhǎng)期管理工具。而AI技術(shù)為分層管理提供突破：通過分析患者術(shù)后數(shù)據(jù)（如血運(yùn)重建后指標(biāo)、基因信息）實(shí)現(xiàn)‘精準(zhǔn)分層’。”

• 在技術(shù)創(chuàng)新的分層邏輯中：以GRACE評(píng)分為例，AI預(yù)測(cè)出院6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)，區(qū)分低、中、高危患者并制定差異化隨訪頻率（如高危1個(gè)月、低危6個(gè)月），同時(shí)結(jié)合指南，基于單個(gè)危險(xiǎn)因素（如飲食、運(yùn)動(dòng)、心率等）進(jìn)行危險(xiǎn)分層，強(qiáng)化單指標(biāo)管理，讓分層更細(xì)致、科學(xué)（圖2）。

圖2

• 在完整的管理框架中：AI驅(qū)動(dòng)的分層管理形成“評(píng)估—干預(yù)—?jiǎng)討B(tài)調(diào)級(jí)”的全閉環(huán)流程：患者出院建檔時(shí)完成首次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，同步通過APP推送個(gè)體化用藥與運(yùn)動(dòng)處方；隨訪時(shí)高危患者1個(gè)月內(nèi)語音/微信回訪+可穿戴設(shè)備數(shù)據(jù)回傳，有異常時(shí)觸發(fā)預(yù)警，低危患者3-6個(gè)月門診復(fù)查+問卷；新數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)回傳，實(shí)現(xiàn)AI動(dòng)態(tài)調(diào)級(jí)（12個(gè)月無事件降級(jí)，惡化則升級(jí)）（圖3）。吳教授點(diǎn)明：“AI可動(dòng)態(tài)評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)超高危患者加強(qiáng)干預(yù)（如密集隨訪、復(fù)合工具管理），對(duì)低危患者優(yōu)化隨訪頻率，這很大程度避免了過度醫(yī)療。”

圖3

此外，數(shù)字人技術(shù)同步融入：通過“醫(yī)生-患者-數(shù)字人”互動(dòng)體系，數(shù)字人可化身“24小時(shí)健康管家”：基于APP小工具，為患者提供用藥提醒（如“今日需服用阿司匹林100mg”）、飲食打卡指導(dǎo)（如“建議午餐增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入”），并通過語音交互解答日常疑問（如“術(shù)后能否游泳”）。吳教授強(qiáng)調(diào)：“ACS數(shù)字專家達(dá)到心內(nèi)科醫(yī)師80%的處置速度與精度是最終目標(biāo)，要讓它成為連接醫(yī)患的高效智能紐帶。”

吳教授指出：“這種‘AI分層+數(shù)字人協(xié)同’的管理模式，既避免了高危患者因隨訪不足導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)漏控，也杜絕了低危患者的醫(yī)療資源浪費(fèi)，這讓分層管理更科學(xué)、高效，貼合個(gè)體需求。”

ACS管理四階段演進(jìn)，AI數(shù)字平臺(tái)將重塑健康未來

ACS管理歷經(jīng)知識(shí)和技術(shù)積累（診療技術(shù)、循證醫(yī)學(xué)沉淀）、探索嘗試（融合多技術(shù)、多模式）、信息化智能化體系構(gòu)建（如單醫(yī)院信息化體系、AI模型應(yīng)用）三個(gè)階段。當(dāng)前我們正邁向第四階段——產(chǎn)品轉(zhuǎn)化與應(yīng)用期，將致力于構(gòu)建行業(yè)級(jí)的冠心病數(shù)字專家平臺(tái)。

吳教授表示：“未來，ACS管理將‘更智能、更協(xié)同、更個(gè)性化’，為醫(yī)生配備智能助手輔助診療決策，同時(shí)患者端可以通過小程序等數(shù)字工具，實(shí)現(xiàn)自我健康管理。”

冠心病分層管理的探索，是醫(yī)療理念、技術(shù)與實(shí)踐的協(xié)同升級(jí)過程。盡管當(dāng)前仍面臨數(shù)據(jù)整合、技術(shù)落地、患者教育等挑戰(zhàn)，但發(fā)展方向清晰明確——以數(shù)字工具等技術(shù)賦能醫(yī)療管理效能，讓臨床實(shí)踐回歸“以患者為中心”的本質(zhì)，通過精準(zhǔn)分層與全周期干預(yù)，切實(shí)守護(hù)每一位ACS患者的心血管健康。

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責(zé)任編輯：銀子

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