【摘要】保留自主呼吸的胸科手術(shù)麻醉是一種適合個(gè)體化的精準(zhǔn)麻醉， 鑒于這種麻醉方式對(duì)于呼吸功能調(diào)控提出更高要求，《保留自主呼吸的胸科手術(shù)麻醉管理專家共識(shí)》 編寫組參照國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)， 結(jié)合臨床實(shí)際需求， 針對(duì)保留自主呼吸胸科手術(shù)麻醉的適應(yīng)證和禁忌證、 術(shù)前評(píng)估、 麻醉實(shí)施、 常見并發(fā)癥

及處理制訂詳細(xì)的指導(dǎo)方案， 旨在規(guī)范此麻醉方式的合理應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 保留自主呼吸； 胸科手術(shù)麻醉； 專家共識(shí)

2024年國家癌癥中心最新發(fā)布的全國癌癥報(bào)告顯示： 2022年我國新發(fā)癌癥病例為482.47 萬， 其中肺癌居首位， 高達(dá) 106.06 萬［1］。肺癌的早診早治是降低病死率的關(guān)鍵［2］， 早期肺癌患者都有機(jī)會(huì)因手術(shù)治療而獲得臨床治愈， 因此手術(shù)是治療肺癌的主要手段［3］。近年來胸腔鏡/達(dá)芬奇機(jī)器人輔助等微創(chuàng)手術(shù)的出現(xiàn)帶來新的治療選擇，也進(jìn)一步提高了肺癌患者的生存質(zhì)量［4］。既往胸科手術(shù)麻醉采用雙腔支氣管插管全身麻醉，得益于外科技術(shù)不斷發(fā)展， Tubeless 胸科手術(shù)麻醉應(yīng)運(yùn)而生， 即免除術(shù)中氣管插管、 尿管及術(shù)后胸管［5-6］。其目的是簡化步驟，減輕患者術(shù)后不適感，快速康復(fù)并改善預(yù)后 ［7-12］，同時(shí)也被證明了在圍術(shù)期應(yīng)用的安全性［13-15］。但保留自主呼吸的胸科手術(shù)麻醉對(duì)麻醉圍術(shù)期管理，特別是呼吸功能控，提出了更高的要求［16］。因此，本共識(shí)旨在總結(jié)相關(guān)的技術(shù)要點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn)，以便于在胸科手術(shù)中更安全和更規(guī)范地應(yīng)用這一麻醉策略。需要說明的是，本共識(shí)不具備強(qiáng)制性，不作為醫(yī)療事故鑒定和醫(yī)療責(zé)任認(rèn)定依據(jù)。

1共識(shí)制定方法

本共識(shí)由廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科聯(lián)合國內(nèi)多個(gè)麻醉中心發(fā)起，啟動(dòng)時(shí)間為2023年10月， 撰寫時(shí)間 6 個(gè)月，審稿時(shí)間為2024年6月。

既往有無管化胸科手術(shù)的專家意見對(duì)包括保留自主呼吸的胸科手術(shù)麻醉在臨床實(shí)際應(yīng)用中起到良好的指導(dǎo)作用［17-18］，但麻醉領(lǐng)域側(cè)重于這一麻醉方式在胸科手術(shù)中的應(yīng)用。為了規(guī)范國內(nèi)保留自主呼吸的胸科手術(shù)麻醉在臨床麻醉中的合理應(yīng)用，本共識(shí)編寫組參照國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)， 結(jié)合臨床實(shí)際需求撰寫本共識(shí)， 以期為規(guī)范應(yīng)用這一麻醉方法提供參考。

1.1 概述

本共識(shí)主要包括以下內(nèi)容：

（1） 自主呼吸的胸科手術(shù)麻醉的定義及目的；

（2） 自主呼吸的胸科手術(shù)麻醉的適應(yīng)證和禁忌證；

（3） 術(shù)前評(píng)估；

（4） 麻醉實(shí)施；

（5） 常見并發(fā)癥及處理。

1.2 共識(shí)制訂工作組

本共識(shí)制訂工作組由全國不同地區(qū)已經(jīng)開展自主呼吸胸科手術(shù)麻醉的麻醉醫(yī)生骨干、資深專家組成。

1.3 證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度

因本共識(shí)不是基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的循證指南，故不進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量分級(jí)。推薦意見分為“強(qiáng)推薦、 弱推薦” 2 個(gè)級(jí)別。推薦強(qiáng)度根據(jù)證據(jù)質(zhì)量、 利弊平衡、 資源花費(fèi)等因素綜合確定。共識(shí)工作組召開 3 次全體會(huì)議， 對(duì)每個(gè)議題進(jìn)行了充分討論。根據(jù)證據(jù)質(zhì)量， 本共識(shí)結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)利弊、 結(jié)論可推廣性、 適宜性和資源利用等方面， 借鑒 GRADE 指南意見 ［19］， 形成證據(jù)等級(jí)和推薦等級(jí)意見 （表 1）。

1.4 本共識(shí)英文文獻(xiàn)檢索

以PubMed， Embase和 Cochrane 數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ)檢索詞 “Tubeless Anes?thesia”“Noninvasive Ventilation”“Non-intubated”“Non-intubated anesthesia”“Spontaneous respiration”“Spontaneous breathing”“Non-endotracheal intubatedanesthesia”“Non-endotracheal intubate”“Video-assi-sted thoracic surgery”“Video-assisted Thoracoscopic Surgery”“VATS”“Non-intubated thoracic surgery”“NITS”“Procedure”“Procedural”“Surgery”“Surgi?cal”“Operation”“Anesthesia” 和 “General anesthesia”以 AND、 OR 進(jìn)行組合。中文文獻(xiàn)檢索以中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、 維普數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ)， 使用 “無管麻醉 ”“ 非 插 管 麻 醉 ”“ 保 留 自 主 呼 吸 麻 醉 ”“ 保 留自主呼吸全身麻醉”“免插管自主呼吸麻醉”“非插管胸腔鏡”“非氣管插管麻醉” 進(jìn)行檢索補(bǔ)充。剔除動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及與自主呼吸的胸科手術(shù)麻醉非相關(guān)的研究，檢索時(shí)限至 2024 年 5 月。

1.5 利益沖突的聲明

本共識(shí)制訂過程中，所有參與本共識(shí)專家研討會(huì)的專家和共識(shí)工作組成員均已簽署書面利益聲明，與醫(yī)藥企業(yè)不存在共識(shí)相關(guān)的利益沖突。

1.6 共識(shí)的發(fā)布、 傳播與更新

為了促進(jìn)共識(shí)的傳播和臨床應(yīng)用，共識(shí)將在專業(yè)期刊上發(fā)表，發(fā)表后將以學(xué)術(shù)會(huì)議、學(xué)習(xí)班等形式在全國范圍進(jìn)行傳播。共識(shí)制訂工作組將定期進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、證據(jù)更新和評(píng)價(jià)，計(jì)劃每3 ~ 5年對(duì)共識(shí)進(jìn)行更新。

2自主呼吸胸科手術(shù)麻醉的定義及目的

自主呼吸的胸科手術(shù)麻醉是指術(shù)中保留自主呼吸， 輔以完善神經(jīng)阻滯的一種復(fù)合麻醉方式，已應(yīng)用于胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷、 肺楔形切除術(shù)、肺大皰切除術(shù)、 肺葉（段）切除術(shù)、 肺癌根治術(shù)、縱隔腫物切除術(shù)、肺減容術(shù)、氣管/隆突重建術(shù)等［8， 20-28］， 主要目的是促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)， 減少麻醉藥物相關(guān)不良影響。

3 自主呼吸的胸科手術(shù)麻醉的適應(yīng)證和禁忌證

3.1 適應(yīng)證

（1） ASA （American Society of Anes?thesiologists ） ≤ Ⅲ級(jí)；

（2） BMI （ body mass index ） 控制在≤ 30 kg/m2 ［ 17 ］， 建議 BMI < 26 kg/m2 最佳；

（3） 有自主呼吸麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師和胸外科醫(yī)生；

（4） 非復(fù)雜胸腔鏡手術(shù)， 預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間≤ 120 min。

3.2 禁忌證

（1） 患者相關(guān)因素： ①拒絕接受自主呼吸麻醉方案； ②凝血功能障礙、 低氧血癥、 高碳酸血癥、 反流風(fēng)險(xiǎn)較高、 嚴(yán)重的咯血； ③急性肺部感染或肺結(jié)核； ④氣道分泌物多； ⑤脊柱畸形或腦水腫； ⑥膈神經(jīng)麻痹； ⑦NYHA （New York Heart Association） Ⅲ或Ⅳ級(jí)。

（2） 麻醉相關(guān)因素： ①局麻藥過敏； ②有區(qū)域阻滯禁忌證； ③困難氣道。

（3） 手術(shù)相關(guān)因素： ①廣泛的胸膜黏連； ②外科或麻醉團(tuán)隊(duì)缺乏經(jīng)驗(yàn)； ③術(shù)前有中或大量胸腔積液； ④手術(shù)

涉及血管成型的操作。

3.3 自主呼吸的胸科手術(shù)麻醉的術(shù)前評(píng)估

3.3.1 患者一般情況評(píng)估ASAⅠ或Ⅱ級(jí)以及病情穩(wěn)定的 ASAⅢ級(jí) ，BMI 建議控制在 26 kg/m2以下， BMI 過高導(dǎo)致功能殘氣量下降， 容易引發(fā)低氧血癥。對(duì)自主呼吸麻醉經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)的患者年齡無絕對(duì)限制。應(yīng)詳盡詢問現(xiàn)病史和既往麻醉手術(shù)史、過敏史。

3.3.2 肺功能和心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)FEV? > 1 L 可行肺葉切除術(shù)， FEV?> 0.6 L 可行肺段或楔形切除術(shù) ［ 29 ］。VO?max < 10 mL/ （ kg· min ）， 術(shù)后并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)高， 不建議手術(shù)； VO?max 在 10 ~ 20 mL/ （kg· min）之間需要根據(jù)患者具體情況計(jì)算手術(shù)切除范圍；VO?max > 20 mL/ （kg· min） 可耐受包括全肺切除在內(nèi)的手術(shù)治療 ［30］。靜息狀態(tài) PaO2?≥ 80 mmHg 并且PaCO?< 45 mmHg ［31-33］。

3.3.3 心臟評(píng)估NYHA 心功能分級(jí)≤Ⅱ級(jí)，無惡性心律失常、心肌缺血表現(xiàn)、無肺動(dòng)脈高壓指征，并行功能性耐量評(píng)估 ［34］。根據(jù)患者情況進(jìn)一步判斷是否需要?jiǎng)討B(tài)心電圖、心臟彩超、冠狀動(dòng)脈 CT（computed tomography）血管造影或有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影等相關(guān)檢查。

3.3.4 合并疾病評(píng)估合并高血壓的患者術(shù)前控制血壓<180/110 mmHg，合并糖尿病的患者血糖控制在 7.8 ~ 10.0 mmol/L及糖化血紅蛋白< 8.1%。β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑用至手術(shù)當(dāng)天清晨［35］。甲狀腺功能異常者應(yīng)將相關(guān)指標(biāo)基本控制。有消化系統(tǒng)潰瘍病、賁門失弛緩癥及食管憩室等病史應(yīng)給予質(zhì)子泵抑制劑減少胃酸，此類患者是反流誤吸的高風(fēng)險(xiǎn)人群，麻醉誘導(dǎo)完成后可用吸引管主動(dòng)引流胃內(nèi)容物。

3.3.5 影像學(xué)檢查評(píng)估術(shù)前應(yīng)常規(guī)查閱胸部CT， 評(píng)估患者有無胸廓畸形、氣道異常、合并肺部感染、胸膜增厚表現(xiàn)。肺部腫瘤患者需進(jìn)一步評(píng)估腫物大小、性質(zhì)、有無侵犯臨近血管、縱隔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移腫大及壓迫周圍大血管等情況。氣管腫瘤患者需進(jìn)一步評(píng)估腫瘤的位置、大小、 有無氣管狹窄，狹窄的分級(jí)以及對(duì)周圍組織的影響?？v隔腫物需判斷腫物大小、與臨近組織關(guān)系等。術(shù)前接受化療人群為深靜脈血栓的高危人群，可采用 Caprini 評(píng)分模型進(jìn)行評(píng)估［36］， 必要時(shí)行深靜脈的超聲檢查。

3.3.6 實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估根據(jù)病史及體格檢查情況完善實(shí)驗(yàn)室檢查。

3.3.7 手術(shù)類型評(píng)估胸交感神經(jīng)切斷、 胸膜活檢、 楔形切除、 肺葉（段）切除、縱隔腫物切除、氣管重建。

3.3.8 困難氣道評(píng)估采用多模式評(píng)估方法進(jìn)行氣道和氣管插管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ［37-38］，

包括但不限以下方法：

（1） 上唇咬合試驗(yàn)：患者用下切牙咬上嘴唇，超過上唇線為 1 級(jí)， 下切牙低于上唇線為 2 級(jí)，不能咬住上唇為 3 級(jí)， 其中 3 級(jí)提示聲門暴露困難。

（2） 改良 Mallampati 分級(jí)： Ⅰ級(jí)， 可見軟腭、 咽腔、腭垂、 咽腭弓； Ⅱ級(jí)， 可見軟腭、 咽腔、 腭垂； Ⅲ級(jí)，僅見軟腭、 腭垂基底部； Ⅳ級(jí)， 看不見軟腭； 分級(jí)越高， 插管難度越大。

（3） 甲頦距離及張口度：頭在伸展位時(shí)，自甲狀軟骨切跡至下顎尖端的距離，成人正常值≥ 6.5 cm，6 ~ 6.5 cm 可能存在插管困難，< 6 cm 為困難氣管插管。正常口張開， 上下門齒距離≥ 3 cm，< 3 cm 有插管困難可能。

推薦意見 1： 應(yīng)用保留自主呼吸麻醉方式的胸科手術(shù)均應(yīng)充分評(píng)估氣道情況，以便中轉(zhuǎn)插管時(shí)能順利置管（證據(jù)等級(jí)，推薦強(qiáng)度A）。

4自主呼吸的胸科手術(shù)麻醉的實(shí)施

4.1 麻醉前準(zhǔn)備

（1）麻醉藥品： 丙泊酚、 依托咪酯、 舒芬太尼、 瑞芬太尼、 骨骼肌松弛藥、 艾司氯胺酮、 瑞馬唑侖、 右美托咪定等。

（2）輔助用藥： 阿托品、 多巴胺、 麻黃堿、 去氧腎上腺素、 間羥胺等， 甲潑尼龍， 泮托拉唑等。

（3） 儀器設(shè)備及物品準(zhǔn)備： 除血壓、 脈搏血氧飽和度、 心電圖、 體溫外， 特殊監(jiān)測(cè)設(shè)備包括麻醉深度監(jiān)測(cè)、 有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)、 動(dòng)脈血?dú)夥治龅龋?備用物品包括氣管導(dǎo)管、 吸痰管、 纖維支氣管鏡、 短柄可視喉罩、 雙腔支氣管導(dǎo)管等。

（4）患者準(zhǔn)備：包括禁飲禁食時(shí)間、術(shù)前宣教、胸部理療、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等，尤其強(qiáng)調(diào)呼吸康復(fù)治療。

4.2 麻醉方式

全憑靜脈麻醉聯(lián)合區(qū)域阻滯或靜吸復(fù)合麻醉。

4.2.1 全憑靜脈麻醉聯(lián)合區(qū)域阻滯

4.2.1.1 誘導(dǎo)行腦電意識(shí)監(jiān)測(cè)，靶控注 （target-controlled infusion， TCI） 丙泊酚 （血漿靶 濃 度 3 ~4 μg/mL），舒芬太尼 0.1 ~ 0.2 μg/kg，咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，抗膽堿能藥物如阿托品。區(qū)域阻滯可選擇胸椎旁阻滯、 肋間神經(jīng)阻滯、硬膜外麻醉等。硬膜外麻醉或胸椎旁阻滯在麻醉開始前完成，肋間神經(jīng)阻滯可由麻醉醫(yī)師術(shù)前完成或由外科醫(yī)生在胸腔鏡直視下操作。若使用胸段硬膜外阻滯， 以手術(shù)切口為中點(diǎn)，推薦 T2~6 間隙，穿刺成功后置入硬膜外導(dǎo)管，硬膜外腔留置 4 ~ 6 cm，先給予試驗(yàn)劑量， 維持藥物可選用利多卡因或羅哌卡因等。胸椎旁阻滯可提供與硬膜外等同的鎮(zhèn)痛效果，可采用單次或?qū)Ч苓B續(xù)注射。穿刺點(diǎn)以手術(shù)切口為中心，建議使用超聲引導(dǎo)進(jìn)行穿刺，局麻藥物可選用利多卡因或羅哌卡因等。

4.2.1.2 氣道控制（喉罩）建議選用雙管喉罩，利于胃內(nèi)容物引流。

4.2.1.3 維持控制BIS在40 ~ 60，丙泊酚TCI（血漿靶濃度1 ~ 3 μg/mL），泵注瑞芬太尼 0.03 ~ 0.1 μg/（kg·min） 和右美托咪定0.3 ~ 1.0 μg/（kg·h）。

4.2.1.4 蘇醒同靜吸復(fù)合麻醉蘇醒。

4.2.1.5 關(guān)注點(diǎn)完善的鎮(zhèn) 痛是保留 自 主 呼 吸VATS （video?assisted thoracic surgery） 麻 醉 成 功 的基石。麻醉期間需根據(jù)患者情況動(dòng)態(tài)調(diào)整藥物，確保麻醉深度適宜， 避免體動(dòng)及呼吸抑制。

4.2.2 靜吸復(fù)合麻醉

4.2.2.1 誘導(dǎo)TCI 丙泊酚 （血漿靶濃度 4 ~ 6 μg/mL）， 需 保 證 外 科 人 工 氣 胸 建 立 之 前 恢 復(fù) 自 主呼吸。

4.2.2.2 氣道控制 （喉罩）同全憑靜脈麻醉聯(lián)合區(qū)域阻滯中的氣道控制。

4.2.2.3 維持喉罩置入成功后， 將丙泊酚輸注泵靶控參數(shù)降至 0， 隨后轉(zhuǎn)換麻醉方式， 以 3% ~ 4%七氟烷進(jìn)行吸入維持麻醉。人工氣胸建立后， 由外科醫(yī)生在直視下對(duì)術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)實(shí)施迷走神經(jīng)阻滯 （使用 2% 利多卡因 5 mL）。緊接著麻醉管理由吸入麻醉維持轉(zhuǎn)為 TCI 丙泊酚維持， 設(shè)定血漿靶濃度為 2 μg/mL。術(shù)中根據(jù)患者麻醉深度、 呼吸參數(shù)和縱隔擺動(dòng)情況調(diào)整丙泊酚輸注濃度或追加舒芬太尼 3 ~ 5 μg 或芬太尼 5 ~ 10 μg， 阿片類藥物在此主要作呼吸管理之用。

4.2.2.4 蘇醒拔除喉罩指征： 無明顯缺氧， 自主呼吸 VT 5 ~ 8 mL/kg， RR < 20 次/min， 吸入空氣可維持 SpO? > 92% 達(dá) 5 ~ 10 min 或 PaO? > 85 mmHg，PaCO? < 50 mmHg； 循環(huán)穩(wěn)定； 吞咽反射恢復(fù)。拮抗藥物可選擇性使用氟馬西尼 0.3 mg， 必要時(shí)可重復(fù)。

4.3 呼吸管理

4.3.1 人工氣道常用的包括喉罩、 經(jīng)鼻濕化高流量通氣、 高頻通氣等。推薦喉罩作為首選。喉罩更便于麻醉期間氣道管理， 減少呼吸道損傷及嗆咳， 并能有效地進(jìn)行呼吸監(jiān)測(cè)或輔助通氣。Ⅲ代喉罩有利于置入胃管及時(shí)清理食管/胃內(nèi)容物， 需注意的是， 麻醉期間改變體位后需再次確認(rèn)喉罩位置。胸外科手術(shù)多采用側(cè)臥位， 麻醉前若沒有明顯禁忌證應(yīng)常規(guī)用抗膽堿藥物減少分泌物。

推薦意見 2： 應(yīng)用于保留自主呼吸麻醉方式的氣道工具很多， 雙管喉罩操作簡便， 且有胃食管引流通道可更好保護(hù)氣道 （ 證據(jù)等級(jí)Ⅱ， 推薦強(qiáng)度 A ）。

4.3.2 通氣模式患者自主呼吸恢復(fù)前可選擇同步 間 歇 指 令 通 氣 （synchronized intermittent manda—tory ventilation， SIMV） 通氣模式 （VT 6 ~ 8 mL/kg，RR 12 ~ 15 次/min）， 建議使用純氧， 提高患者體內(nèi)氧儲(chǔ)備并加快術(shù)側(cè)醫(yī)源性肺萎陷。自主呼吸恢復(fù)后建議控制 VT < 4 mL/kg， RR 12 ~ 15 次/min。

4.4 循環(huán)管理合理應(yīng)用血管活性藥， 維持循環(huán)穩(wěn)定， 血管活性藥物選擇可根據(jù)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化決定。

4.5 術(shù)中分期管理

4.5.1 進(jìn)入胸腔前的麻醉管理暫停機(jī)械通氣，在胸部切口位置使用 2% 利多卡因局部逐層浸潤麻醉 （未使用硬膜外或椎旁阻滯的情況下）， 進(jìn)入胸腔后均勻噴灑 2% 利多卡因 5 ~ 10 mL 至肺表面， 同時(shí)術(shù)者應(yīng)盡量避免過多牽拉肺葉或氣管， 尤其是肺門周圍組織。

4.5.2 進(jìn)入胸腔后管理區(qū)域神經(jīng)阻滯由外科醫(yī)師胸腔鏡直視下進(jìn)行， 通常使用 0.375% 羅哌卡因+1% 利多卡因阻滯 3 ~ 10 肋間神經(jīng)， 每個(gè)肋間 2 ~3 mL， 再暴露同側(cè)迷走神經(jīng) （右側(cè)位于奇靜脈弓，左側(cè)位于升主動(dòng)脈弓）， 使用 1% 利多卡因 5 mL 阻滯同側(cè)迷走神經(jīng)。

4.5.3 肺組織分離時(shí)應(yīng)保持自主呼吸平穩(wěn)，避免深呼吸或體動(dòng)， 依據(jù) BIS 監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)肌肉松弛藥 1 倍 ED95 的 1/5）， 維持 SpO2 在 94% ~100%。3D 顯示屏下術(shù)野較大擺動(dòng)會(huì)帶來視覺上的不適， 建議控制自主呼吸時(shí) VT < 4 mL/kg， RR <15 次/min， 增加術(shù)者的舒適 性 ， BMI 較高的患者（通常> 24 kg/m2 ）的自主呼吸恢復(fù)可能會(huì)相對(duì)延遲， 在完全沒有自主呼吸時(shí)可考慮采用 SIMV 模式進(jìn)行通氣，通氣參數(shù)選擇如前所述。

4.5.4 膨肺時(shí)腫物切除后（無論清除淋巴結(jié)與否）， 外科醫(yī)生常規(guī)進(jìn)行胸腔內(nèi)沖洗試漏，胸腔內(nèi)注液時(shí)應(yīng)注意水溫與傾注速度，避免過快過多?？刹捎?20 cmH2O 的壓力將肺膨脹15 ~ 20 s 觀察術(shù)側(cè)肺有無漏氣。

4.5.5 術(shù)畢時(shí)麻醉管理靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥可使用至手術(shù)結(jié)束， 行SIMV 模式進(jìn)行通氣， VT 6 ~ 8 mL/kg，RR 12 ~ 15 次/min，平穩(wěn)后送至 PACU。

4.6 術(shù)后鎮(zhèn)痛建議采用多模式鎮(zhèn)痛，包括患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（ patient?controlled intravenous analgesia，PCIA）、 肋間神經(jīng)阻滯或椎旁神經(jīng)阻滯， 需要輔助非甾體類鎮(zhèn)痛藥物或小劑量阿片類藥物來完善鎮(zhèn)痛。

5 自主呼吸的胸科手術(shù)麻醉常見并發(fā)癥及處理

5.1 低氧血癥自主呼吸麻醉單肺通氣低氧血癥的發(fā)生率低［39］， 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道約為8.9%，重度低氧血癥 （SpO2 < 90%） 的發(fā)生率僅為 1.2%。當(dāng) SpO2下降低于 90% 時(shí)， 通過增加吸入氧濃度及載入氣流量， 短時(shí)手控或 SIMV （VT3 ~ 4 mL/kg， RR 12 ~15 次/min） 可使 SpO2 恢復(fù)至術(shù)前水平［40］。

5.2 高碳酸血癥由于潮氣量減少，高碳酸血癥更常見且易被患者耐受［ 6，41 ］，建議 PaCO2 ≤ 80 mmHg，應(yīng)注意呼氣末二氧化碳升高的速度。醫(yī)源性氣胸后PaCO?逐漸上升，術(shù)畢通過SIMV （ VT 6 ~ 8 mL/kg，RR 12 ~ 15 次/min） 或手控輔助恢復(fù)雙肺通氣， 可使 PaCO?在麻醉復(fù)蘇早期恢復(fù)至術(shù)前水平。不宜過度通氣加快呼氣末二氧化碳排出， 避免二氧化碳排出綜合征。

推薦意見 3： 對(duì)于在施行自主呼吸麻醉過程中出現(xiàn)二氧化碳蓄積的情況， 在既定范圍內(nèi)二氧化碳單位時(shí)間內(nèi)的上升和下降速率更值得關(guān)注（證據(jù)等級(jí)Ⅱ， 推薦強(qiáng)度 A）。

5.3 術(shù)中出血（1） 不可預(yù)測(cè)因素的出血多為患者并存胸腔部分或全部黏連。若部分胸腔黏連能在短時(shí)間內(nèi)松解， 則繼續(xù)進(jìn)行自主呼吸麻醉； 若為全胸腔黏連、 分離難度大則建議中轉(zhuǎn)插管。（2） 術(shù)中血管損傷： 肺組織血供通常較為豐富， 若術(shù)者在分離肺組織損傷較大血管時(shí)， 出血量往往較多， 容易導(dǎo)致術(shù)野不清晰。此時(shí)麻醉管理重點(diǎn)為應(yīng)控制呼吸平穩(wěn) （自主呼吸 VT 3 ~ 4 mL/kg， SpO2 > 92%），加快補(bǔ)液速度， 適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物， 行動(dòng)脈血?dú)夥治稣{(diào)整內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定， 必要時(shí)中轉(zhuǎn)插管。

5.4 氣道分泌物增加麻醉誘導(dǎo)前若無用藥禁忌， 常規(guī)給予如阿托品、 東莨菪堿、 格隆溴銨、 鹽酸戊乙奎醚等抗膽堿酯能藥物減少口腔和氣道分泌物 ［42］。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)氣道壓增高、氣道分泌物增加，建議首選纖維支氣管鏡檢查并吸引，確認(rèn)喉罩對(duì)位良好且氣道內(nèi)分泌物清亮后， 可追加抗膽堿酯能藥物， 必要時(shí)中轉(zhuǎn)插管。

5.5 反流誤吸圍術(shù)期出現(xiàn)口腔分泌物明顯增加且為胃內(nèi)容物性質(zhì)，調(diào)整體位至頭低位，立即進(jìn)行口腔內(nèi)分泌物的充分吸引，并使用纖支鏡進(jìn)行氣道內(nèi)檢查。確認(rèn)氣道內(nèi)有誤吸者，立即用纖維支氣管鏡經(jīng)喉罩行氣道內(nèi)沖洗。灌洗液可用生理鹽水，每次 5 ~ 10 mL 反復(fù)沖洗，直至吸出液體呈清亮為止，觀察呼吸和循環(huán)是否穩(wěn)定，必要時(shí)可中轉(zhuǎn)插管。

5.6 除以上因素外的中轉(zhuǎn)插管

5.6.1 通氣不足SpO?< 85%或PaCO? > 80 mmHg，使用 SIMV 或輔助通氣模式?jīng)]有明顯改善，伴有以下情況：（1） HR > 100 次/min 或血壓與基線值相比變化> 30%；（2）非手術(shù)刺激引起的嚴(yán)重心律失常；（3）動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H < 7.15， 連續(xù)2次， 間隔> 15 min；（4）術(shù)側(cè)肺萎陷效果差， 經(jīng)過 10 ~ 15 min 后無明顯改善， 影響手術(shù)操作；（5）術(shù)中氣道分泌物和血性分泌物顯著增加， 考慮手術(shù)創(chuàng)傷引起；（6）嗆咳次數(shù)較多， 嚴(yán)重影響手術(shù)操作。

5.6.2 側(cè)臥位插管側(cè)臥位插管已被證明為一種有效的插管方式 ［43］，操作過程中保持頭頸部與中軸線平行， 調(diào)整手術(shù)床至仰臥位 30°位置， 頭部用枕頭圈支撐，將氣管導(dǎo)管 S 型塑形， 使用可視喉鏡并由兩名麻醉醫(yī)生密切合作完成中轉(zhuǎn)插管。插管方案可考慮： 雙腔支氣管導(dǎo)管、 喉罩+支氣管封堵器、 單腔氣管導(dǎo)管+支氣管封堵器，緊急時(shí)可使用加長型單腔氣管導(dǎo)管進(jìn)行單肺通氣。若術(shù)側(cè)氣道內(nèi)出血較多首選雙腔支氣管導(dǎo)管。若只需行術(shù)中肺隔離，支氣管封堵器則為一個(gè)更好的選擇， 并可在纖維支氣管鏡下檢查氣道情況。氣管導(dǎo)管單側(cè)插管通氣則作為緊急的備用措施。

推薦意見 4： 自主呼吸麻醉過程中出現(xiàn)需中轉(zhuǎn)插管的情況， 側(cè)臥位確保頭頸和軀干處于同一直線下插管成功率和插管時(shí)間不劣于仰臥位， 且不需要轉(zhuǎn)換體位 （證據(jù)等級(jí)Ⅱ， 推薦強(qiáng)度 B）。

5.7 術(shù)中嗆咳可能原因包括但不限于麻醉深度不足、 粗暴的術(shù)中操作、 壓迫支氣管軟骨或過度拉伸肺門等， 突然的嗆咳可能導(dǎo)致術(shù)者誤傷胸腔內(nèi)重要器官。及時(shí)根據(jù) BIS 或其他麻醉深度監(jiān)測(cè)設(shè)備調(diào)整麻醉深度， 使用 2% 利多卡因 3 ~ 5 mL 追加一次術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)迷走神經(jīng)阻滯可有效抑制咳嗽反射。

5.8 縱隔擺動(dòng)胸腔鏡術(shù)中建立醫(yī)源性氣胸后，隨著自主呼吸逐漸增強(qiáng)，反常呼吸與縱隔擺動(dòng)難以避免。呼吸頻率過快、潮氣量過大以及縱隔擺動(dòng)幅度深大， 都會(huì)影響外科醫(yī)生在鏡下操作，尤其是分離血管和氣管等精細(xì)操作時(shí)。此時(shí)麻醉醫(yī)生需采用精準(zhǔn)的 “目標(biāo)導(dǎo)向” 的麻醉方案， 使用鎮(zhèn)靜藥物調(diào)整 BIS 在 40 ~ 50 的前提下， 使用阿片類藥物調(diào)整患者 RR 10 ~ 15 次/min， 必要時(shí)使用少量非去極化肌松藥調(diào)整 VT 3 ~ 4 mL/kg， 以配合手術(shù)進(jìn)程的需要。如出現(xiàn)術(shù)中二氧化碳嚴(yán)重蓄積 （PaCO?> 80 mmHg）， 可采用間斷手控輔助通氣或 SIMV 輔助通氣 （VT3 ~ 4 mL/kg， RR 12 ~ 15 次/min）。

6小結(jié)

保留自主呼吸的胸科手術(shù)麻醉是一種精準(zhǔn)化、個(gè)體化的麻醉，它對(duì)麻醉科醫(yī)師的專業(yè)素質(zhì)提出了更高的要求， 麻醉科醫(yī)師需熟悉整個(gè)手術(shù)過程并具備處理突發(fā)狀況的能力。需要強(qiáng)調(diào)的是相較于傳統(tǒng)的全身麻醉， 在大多數(shù)非復(fù)雜的胸科手術(shù)實(shí)施保留自主呼吸麻醉的方式可以被視為是一種簡單易行、 安全可靠的麻醉方式。麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的具體病情、 手術(shù)需求以及自身的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平， 謹(jǐn)慎選擇麻醉方式， 并在術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者的呼吸和循環(huán)狀態(tài)， 以確保患者的安全和手術(shù)的順利進(jìn)行。

【Author contributions】 All authors of this consensus were respon?sible for writing the manuscript， which integrated the opinions from expert discussions and relevant domestic and international literature. After rigorous review and multiple revisions by the expert team，the final version was formed. All authors have carefully reviewed andunanimously agreed to submit this final version. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】 The authors declare no conflict of interest.

參考文獻(xiàn)

［ 1 ］ HAN B， ZHENG R， ZENG H， et al. Cancer incidence and mor?tality in China， 2022 ［ J ］. J Natl Cancer Cent， 2024， 4 （ 1 ）： 47-53.

［ 2 ］ DUMA N， SANTANA-DAVILA R， MOLINA J R. Non-Small Cell Lung Cancer： Epidemiology， Screening， Diagnosis， and

Treatment ［ J ］. Mayo Clin Proc， 2019， 94 （ 8 ）： 1623-1640.

［ 3 ］ 赫捷， 李霓， 陳萬青， 等. 中國肺癌篩查與早診早治指南（ 2021， 北京 ）［ J ］. 中國腫瘤， 2021， 30 （ 2 ）： 81-111.

［ 4 ］ SOLIMAN B G， NGUYEN D T， CHAN E Y， et al. Impact of da Vinci Xi robot in pulmonary resection ［ J ］ . J Thorac Dis， 2020， 12（ 7 ）： 3561-3572.

［ 5 ］ LI S， JIANG L， ANG K L， et al. New tubeless video-assisted tho?racoscopic surgery for small pulmonary nodules ［ J ］. Eur J Cardio?thorac Surg， 2017， 51 （ 4 ）： 689-693.

［ 6 ］ HUANG Y， BO Y， LI Y， et al. The impact of tubeless anesthesia versus intubated anesthesia on cerebral oxygen saturation andpostoperative cognitive function in patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery： A randomized trial ［ J ］. J Thorac Dis， 2022， 14 （ 10 ）： 4012-4030.

［ 7 ］ WEN Y， LIANG H， QIU G， et al. Non-intubated spontaneous ventilation in video-assisted thoracoscopic surgery： A meta-analysis ［ J ］. Eur J Cardiothorac Surg， 2020， 57 （ 3 ）： 428-437.

［ 8 ］ HUNG W T， HUNG M H， WANG M L， et al. Nonintubated Tho?racoscopic Surgery for Lung Tumor： Seven Years' Experience With 1， 025 Patients ［ J ］. Ann Thorac Surg， 2019， 107 （ 6 ）： 1607-1612.

［ 9 ］ VANNI G， TACCONI F， SELLITRI F， et al. Impact of awake videothoracoscopic surgery on postoperative lymphocyte responses［ J ］. Ann Thorac Surg， 2010， 90 （ 3 ）： 973-978.

［ 10 ］ HSIUNG P Y， SHIH P Y， WU Y L， et al. Effects of nonintu?bated thoracoscopic surgery on postoperative neurocognitive func?tion： a randomized controlled trial ［ J ］. Eur J Cardiothorac Surg，2024， 65 （ 1 ）： ezad434.

［ 11 ］ WANG L， WANG D， ZHANG Y. Comparison of postoperative pulmonary complications and intraoperative safety in thoraco?scopic surgery under non-intubated versus intubated anesthesia：a randomized， controlled， double-blind non-inferiority trial ［ J ］.Updates Surg， 2024， 76 （ 8 ）： 2863-2873.

［ 12 ］ ZHENG Y F， JIANG Y S， LIU H T， et al. Thoracic paravertebral nerve block combined laryngeal mask airway with preservation of spontaneous breathing can accelerate postoperative recovery ［ J ］.Eur Rev Med Pharmacol Sci， 2023， 27 （ 22 ）： 10875-10883.

［ 13 ］ UDELSMAN B V， JANG A， MUNIAPPAN A， et al. Periopera?surgery： a propensity matched analysis ［ J ］. J Thorac Dis， 2024，16 （ 2 ）： 1180-1190.

［ 14 ］ KONG X G， WANG K， WEI Y T， et al. Nonintubated spontane?ous ventilation versus intubated mechanical ventilation anesthesia for video-assisted thoracic surgery in terms of perioperative com?plications and practitioners' workload assessments： a pilot ran?domized control study ［ J ］. BMC Anesthesiol， 2024， 24 （ 1 ）： 99.

［ 15 ］ SZABO Z， FABO C， SZARVAS M， et al. Spontaneous Ventila?tion Combined with Double-Lumen Tube Intubation during Tho?racic Surgery： A New Anesthesiologic Method Based on 141 Cases over Three Years ［ J ］. J Clin Med， 2023， 12 （ 20 ）： 6457.

［ 16 ］ LIU Y J， HUNG M H， HSU H H， et al. Effects on respiration of nonintubated anesthesia in thoracoscopic surgery under spontane?ous ventilation ［ J ］. Ann Transl Med， 2015， 3 （ 8 ）： 107.

［ 17 ］ HE J， LIU J， ZHU C， et al. Expert consensus on tubeless video-assisted thoracoscopic surgery （ Guangzhou ）［ J ］. J Thorac Dis，2019， 11 （ 10 ）： 4101-4108.

［ 18 ］ HE J， LIANG H， WANG W， et al. Tubeless video-assisted tho?racic surgery for pulmonary ground-glass nodules： expert consen?sus and protocol （ Guangzhou ）［ J ］. Transl Lung Cancer Res，2021， 10 （ 8 ）： 3503-3519.

［ 19 ］ GUYATT G， OXMAN A D， AKL E A， et al. GRADE guide?lines： 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables ［ J ］. J Clin Epidemiol， 2011， 64 （ 4 ）： 383-394.

［ 20 ］ LIU J， LIANG H， CUI F， et al. Spontaneous versus mechanical ventilation during video-assisted thoracoscopic surgery for sponta?neous pneumothorax： A randomized trial ［ J ］. J Thorac Cardiovasc Surg， 2022， 163 （ 5 ）： 1702-1714.e7.

［ 21 ］ LI S， AI Q， LIANG H， et al. Nonintubated Robotic-assisted Tho?racic Surgery for Tracheal/Airway Resection and Reconstruction：Technique Description and Preliminary Results［ J ］. Ann Surg，2022， 275 （ 2 ）： e534-e536.

［ 22 ］ SHAO G Q， PANG D Z， ZHANG J T， et al. Spontaneous ventila?tion anesthesia combined with uniportal and tubeless thoraco?scopic sympathectomy in selected patients with primary palmar hyperhidrosis ［ J ］. J Cardiothorac Surg， 2022， 17 （ 1 ）： 177.

［ 23 ］ SCHIEREN M， WAPPLER F， DEFOSSE J. Anesthesia for tra?cheal and carinal resection and reconstruction ［ J ］. Curr Opin An?aesthesiol， 2022， 35 （ 1 ）： 75-81.

［ 24 ］ ZHOU Y， LIU H， WU X， et al. Spontaneous breathing anesthe?sia for cervical tracheal resection and reconstruction ［ J ］. J ThoracDis， 2019， 11 （ 12 ）： 5336-5342.

［ 25 ］ CUI W， HUANG D， LIANG H， et al. Tubeless video-assistedthoracoscopic surgery in mediastinal tumor resection ［ J ］. Gland Surg， 2021， 10 （ 4 ）： 1387-1396.

［ 26 ］ YAOLIANG Z， ZHONGQIAO M， CHAO Y， et al. Non-intubated tracheal resection and reconstruction for a tracheal tumor in an 8-year-old child ［ J ］. J Cardiothorac Surg， 2024， 19 （ 1 ）： 468.

［ 27 ］ 劉民強(qiáng)，洪鳳珠，郭珊珊，等. 無阿片保留自主呼吸麻醉在手汗癥日間手術(shù)中的應(yīng)用 ［ J ］. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2024， 40 （ 8 ）： 1069-1073.

［ 28 ］ YANIK F， KARAMUSTAFAOGLU YA， YORUK Y. Outcomes of Non-intubated Versus Intubated Thoracoscopic Surgery for Pri?mary Spontaneous Pneumothorax ［ J ］. Surg Laparosc Endosc Per?cutan Tech， 2023， 33 （ 5 ）： 487-492.

［ 29 ］ 支修益， 劉倫旭. 中國胸外科圍手術(shù)期氣道管理指南 （ 2020版 ）［ J ］. 中國胸心血管外科臨床雜志， 2021， 28 （ 3 ）： 251-262.

［ 30 ］ BAYRAM A S， CANDAN T， GEBITEKIN C. Preoperative maxi?mal exercise oxygen consumption test predicts postoperative pul?monary morbidity following major lung resection ［ J ］. Respirology，2007， 12 （ 4 ）： 505-510.

［ 31 ］ British Thoracic Society； Society of Cardiothoracic Surgeons of Great Britain and Ireland Working Party. BTS guidelines： guide?lines on the selection of patients with lung cancer for surgery ［ J ］.

Thorax， 2001， 56 （ 2 ）： 89-108.

［ 32 ］ GENE L C， SHIRIN S， JOHN P G， et al. Physiologic evaluation of the patient with lung cancer being considered for resectional surgery： ACCP evidenced-based clinical practice guidelines（ 2nd edition ）［ J ］. Chest， 2007， 132 （ 3 Suppl ）： 161S-77S.

［ 33 ］ LICKER M J， WIDIKKER I， ROBERT J， et al. Operative mor?tality and respiratory complications after lung resection for can?cer： impact of chronic obstructive pulmonary disease and time trends ［ J ］. Ann Thorac Surg， 2006， 81 （ 5 ）： 1830-1837.

［ 34 ］ KRISTENSEN S D， KNUUTI J， SARASTE A， et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery： cardiovascular assess?ment and management： The Joint Task Force on non-cardiac sur?gery： cardiovascular assessment and management of the Euro?pean Society of Cardiology （ ESC ） and the European Society of Anaesthesiology （ ESA ）［ J ］. Eur J Anaesthesiol， 2014， 31 （ 10 ）：517-573.

［ 35 ］ CAO D， CHANDIRAMANI R， CAPODANNO D， et al. Non-cardiac surgery in patients with coronary artery disease： riskevaluation and periprocedural management ［ J ］. Nat Rev Cardiol，2021， 18 （ 1 ）： 37-57.

［ 36 ］ BAHL V， HU H M， HENKE P K， et al. A validation study of a retrospective venous thromboembolism risk scoring method［ J ］.Ann Surg， 2010， 251 （ 2 ）： 344-350.

［ 37 ］ DETSKY M E， JIVRAJ N， ADHIKARI N K， et al. Will This Pa?tient Be Difficult to Intubate？： The Rational Clinical Examination Systematic Review ［ J ］. JAMA， 2020 ， 323 （ 12 ）： 1194.

［ 38 ］ ROTH D， PACE NL， LEE A， et al. Bedside tests for predicting difficult airways： an abridged Cochrane diagnostic test accuracy systematic review ［ J ］. Anaesthesia， 2019， 74 （ 7 ）： 915-928.

［ 39 ］ PATHONSAMIT C， TANTRAWORASIN A， POOPIPATPAB S，et al. Perioperative outcomes of non-intubated versus intubated video-assisted thoracoscopic surgery in different thoracic proce?dures： A propensity score-matched analysis ［ J ］. BMC Anesthe?siol， 2022， 22 （ 1 ）： 154.

［ 40 ］ LAN L， CEN Y， JIANG L， et al. Risk Factors for the Develop?ment of Intraoperative Hypoxia in Patients Undergoing Nonintu?bated Video-Assisted Thoracic Surgery： A Retrospective Study from a Single Center ［ J ］. Med Sci Monit， 2021， 27： e928965.

［ 41 ］ GOLDENBERG N M， HARE G M. From the Journal archives：Understanding the mechanism （ s ） regulating hypoxic pulmonary vasoconstriction： how an early study has led to novel translational approaches ［ J ］. Can J Anaesth， 2014， 61 （ 2 ）： 195-199.

［ 42 ］ 黑子清， 黃文起， 劉克玄， 等. 麻醉前應(yīng)用抗膽堿能藥物的廣東省專家共識(shí) （ 2021版 ）［ J ］. 廣東醫(yī)學(xué)， 2021， 42 （ 11 ）： 1290-1294.

［ 43 ］ ZHANG X， WANG D X， ZHANG Q， et al. Effect of intubation in the lateral position under general anesthesia induction on the position of double-lumen tube placement in patients undergoing unilateral video-assisted thoracic surgery： study protocol for a prospective， single-center， parallel group， randomized， controlled trial ［ J ］. Trials， 2023， 24 （ 1 ）： 67.

來源：實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志

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