老年患者髖部骨折由于年齡相關的生理功能衰退及基礎疾病負擔，帶來顯著的圍術期挑戰，增加不良結局風險。麻醉管理需謹慎考慮心血管、腎臟和代謝因素，同時減少術后譫妄和心肺事件等并發癥。腰麻已成為此類手術的首選麻醉方法，與全身麻醉相比風險更低。

2025年6月，Cureus刊發來自阿聯酋迪拜衛生局迪拜醫院麻醉科的病例，描述了合并多種基礎疾病的老年患者在髖部骨折修復術中的麻醉管理，展示了腰麻和多學科護理的策略性應用如何實現良好結局。

病例

患者，男性，80歲，因跌倒導致閉合性左側股骨頸骨折，就診于急診科。X線骨盆片顯示“左側股骨轉子間輕度移位骨折”（圖1），計劃行閉合復位及股骨轉子間髓內釘（TFNA）內固定術。

患者既往史包括冠狀動脈疾病（曾行冠狀動脈支架植入術，超聲心動圖顯示收縮功能保留（射血分數55-60%）、Ⅰ級舒張功能不全，無瓣膜病變、區域性室壁運動異常或肺動脈高壓，提示麻醉圍術期風險較低）、控制不佳的高血壓、終末期腎病（需每周兩次血液透析）及控制良好的2型糖尿病。其他疾病包括良性前列腺增生、雙側腎皮質囊腫和膀胱炎。患者用藥包括比索洛爾、阿司匹林、依諾肝素（術前替代氯吡格雷）、胰島素、依折麥布和外用β-谷甾醇，無藥物過敏史。

術前評估

術前評估將患者定為ASA 3級，提示存在嚴重系統性疾病。改良心臟風險指數（RCRI）為Ⅲ級，主要不良心臟事件風險超過10.1%。心電圖顯示竇性心律伴右束支傳導阻滯（圖2），胸部X線片無異常。氣道評估為馬氏Ⅱ級，頸椎活動度正常，可摘除部分義齒。實驗室檢查結果（表1）顯示血清肌酐升高（4.98mg/dL）、輕度高鉀血癥（5.7mmol/L）、輕度貧血（血紅蛋白11.6g/dL），國際標準化比值（INR）正常（1.00）。影像學檢查確認股骨頸骨折，超聲顯示腎囊腫（圖3）和前列腺增大（圖4），經胸超聲心動圖正常（圖5）。心臟科會診建議繼續使用比索洛爾，術后恢復阿司匹林，采用依諾肝素橋接抗凝（術前24h停用）。近期血液透析穩定了電解質，使患者達到手術條件。

表1術前實驗室檢查結果

圖1骨盆 X 線片顯示左側股骨轉子間輕度移位骨折

圖2心電圖顯示竇性心律伴右束支傳導阻滯

圖3腎臟超聲圖像顯示腎皮質囊腫

圖4盆腔超聲圖像顯示前列腺增大（A：前列腺長度 3.84cm，預測前列腺特異性抗原 3.90ng；B：前列腺體積增大，為 32ml，長度 3.84cm）

圖5經胸超聲心動圖顯示正常的左心室功能和結構（室間隔舒張末期厚度1.3cm，左心室舒張末期內徑5.0cm；左心室后壁舒張末期厚度1.1cm，左心室收縮末期內徑3.2cm，Teichholz法測量舒張末期容積116ml；Teichholz法測量收縮末期容積40ml，射血分數65%，短軸縮短率15%；Teichholz法測量每搏輸出量75ml；美國超聲心動圖學會（ASE）標準左心室質量34.18g/m2；相對室壁厚度；左心室舒張末期內徑指數2.766cm/m2，Teichholz法測量舒張末期容積指數64.545ml/m2；Teichholz法測量收縮末期容積指數22.410ml/m2，左心室收縮末期內徑指數1.772cm/m2）

麻醉管理與術中過程

考慮到患者的心血管和腎臟基礎疾病，選擇腰麻以減少全身麻醉相關風險，包括術后認知功能障礙、血流動力學不穩定、惡心嘔吐及術后阿片類藥物需求。備選方案包括外周神經阻滯、硬膜外麻醉或全身麻醉。

腰麻前靜脈給予咪達唑侖1mg和右美托咪定6μg鎮靜。患者取右側臥位，經兩次嘗試后，于L3-L4間隙用22號穿刺針完成腰麻，患者耐受良好。注入藥物后，患者保持側臥位10min，以提高阻滯選擇性、減少阻滯范圍擴大并改善血流動力學。采用2ml 0.5%重比重布比卡因（10mg）聯合30μg可樂定，達到T8感覺阻滯平面和雙側完全運動阻滯。患者仰臥于骨折手術床上，壓力點墊軟枕，監測包括持續心電圖、脈搏血氧飽和度、有創動脈血壓和間斷鼓膜溫度（圖6）。

圖6術中生命體征（Epic系統截圖，采用制表符分隔值（TSV）格式，來自患者真實記錄）

手術過程包括透視下閉合復位和TFNA固定，歷時95min。術中追加6μg右美托咪定維持鎮靜。通過靜脈輸注去氧腎上腺素（100μg/ml，速率5-20ml/h）維持血流動力學穩定。術中液體為500ml氯化鈉溶液和200ml5%白蛋白生理鹽水，預防性給予頭孢呋辛1.5g。血管通路包括20G外周靜脈導管（左貴要靜脈）和右橈動脈導管（術后拔除）。估計失血量少（100ml），無需輸血。手術過程無術中并發癥。

術后過程

患者在麻醉后恢復室（PACU）監測1h。生命體征穩定：體溫36.4°C，脈搏71-73次/分，血壓95/46-108/50 mmHg（PACU期間輸注250ml生理鹽水），室內空氣下血氧飽和度96-97%。疼痛視覺模擬評分（VAS）為0分，提示鎮痛有效；改良Aldrete評分9分，符合出院標準。脊髓阻滯相關的殘余運動阻滯（Bromage評分3分）和臍以下感覺減退持續存在。床頭抬高30度以提高舒適度。患者從PACU出院后45min恢復完全運動功能，且出院后8h內疼痛得到充分控制。鑒于患者的基礎疾病，術前計劃術后轉入高依賴病房（HDU）。患者術后病程平穩，72h后出院回家。

麻案精析的評述

本病例凸顯了腰麻在合并嚴重基礎疾病的老年髖部骨折手術患者中的有效性。區域麻醉可減少術后譫妄、呼吸并發癥和血流動力學不穩定。可樂定作為輔助用藥延長了脊髓阻滯時間，減少術中鎮痛需求。此外，腰麻降低了術后深靜脈血栓和肺栓塞的風險，這對本例合并心血管基礎疾病的老年患者尤為重要。同時，區域麻醉與較短住院時間和較低術后阿片類藥物需求相關，這對慢性腎病患者有利，因為減少阿片類藥物可避免腎功能不全加重。

術前優化（包括血液透析和抗凝管理）有效降低了腎臟和心血管風險。血液透析穩定了患者電解質，解決了患者的高鉀血癥，降低了終末期腎病患者的容量過負荷風險。抗凝策略（依諾肝素橋接治療，術前24h停用）平衡了冠狀動脈疾病患者的出血和血栓風險。鑒于患者RCRI Ⅲ級（提示髖部骨折手術圍術期病殘率增加），細致的術前規劃至關重要。

針對慢性腎病患者，液體輸注嚴格滴定以避免容量過負荷；手術和麻醉技術精準，使失血量少。在有創動脈監測指導下使用5%白蛋白和氯化鈉溶液，維持血流動力學穩定而不影響腎功能。本病例應用的目標導向液體治療已被證實可減少合并基礎疾病的老年患者術后急性腎損傷。腰麻的血流動力學穩定性使失血量少（100ml），進一步減少輸血需求，與支持區域麻醉用于精準手術干預的證據一致。

鑒于患者RCRI Ⅲ級，術后加強監測至關重要，改良Aldrete評分指導PACU安全出院。患者無術后譫妄或心肺并發癥，進一步支持腰麻在減少老年患者術后認知功能障礙中的優勢。麻醉醫師、骨科醫師、心臟科醫師和腎科醫師的多學科協作是實現良好結局的關鍵，強調了復雜病例中協同護理的價值。多學科護理路徑已被證實可通過確保無縫溝通和個性化干預，提高合并多種基礎疾病的髖部骨折患者30天生存率。

總之，對于合并多種基礎疾病的老年患者，腰麻聯合全面的術前優化和高依賴環境下的嚴密術后監測，在髖部骨折固定術中顯示出高效性。本病例作為初步觀察，強調了需進一步研究的領域，支持區域麻醉和多學科協作在改善高危髖部手術患者圍術期結局中的優勢。以鞘內可樂定為代表的無阿片類藥物麻醉，其理想劑量及與阻滯范圍、鎮痛持續時間的關系仍需進一步研究。

原始文獻：

Khalaf AA, Abuamra KS, Ibrahim H, Nabil A. Navigating Complexity: Anesthesia for Hip Fracture Surgery in an Elderly Patient With Multiple Comorbidities. Cureus. 2025;17(6):e85683. doi: 10.7759/cureus.85683.