感染性休克合并COPD老年患者消化道穿孔的麻醉管理

張倩1 王晉平 2 秦詠詠 3 李靜靜4 田琪平5

晉城市人民醫院麻醉科，晉城 048000

通信作者：吳艷芳，Email：jcsrmyywyf＠163.com

一

病例介紹

1.病史摘要

患者，男性，74歲，身高170cm，體重70kg。ASA分級Ⅲ級，因“腹痛2天，加重1天”急診入院?；颊?天前出現上腹部鈍痛，無惡心、嘔吐、腹瀉，無意識喪失，無嘔血、黑便，無發熱，今日患者腹痛突發加重，至全腹持續性疼痛，為診治就診于我院急診科，完善腹部CT可見膈下及腹腔間隙多發氣體密度影。經普外科會診考慮上消化道穿孔，建議急診手術治療。擬全麻下行開腹探查術。診斷：1.急性上消化道穿孔；2.急性彌漫性腹膜炎；3.慢性阻塞性肺疾病急性加重；4.Ⅰ型呼吸衰竭；5.慢性肺源性心臟??；6.心功能不全；7.繼發性肺動脈高壓；8.高血壓；9.心包積液；10.凝血功能異常；11.（右側）肺占位性病變；12.（雙側）肺炎。既往高血壓20余年，平素不規律口服“硝苯地平緩釋片”，近幾日未口服降壓藥物。慢性阻塞性肺疾病10余年，未使用呼吸機治療，未規律使用藥物治療，1月前因呼吸困難入住我院呼吸科住院治療，診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重、Ⅰ型呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病、心功能不全、繼發性肺動脈高壓、（右）肺占位性病變。無手術史；無外傷史。個人史：無吸煙史。查體：急性面容，神智清楚，雙肺呼吸音粗，未吸氧狀態SPO2:65%。輔助檢查：心電圖示：竇性心率，ST-T改變；心臟彩超示：右心、左房增大；肺動脈高壓（中度）；二尖瓣少量返流；左室舒張功能減低；心包積液（微少量）；胸部腹部CT示：新發心包積液，右肺上葉結節，雙肺肺炎，慢支肺氣腫征象，腹腔多發游離氣體。血常規：白細胞16.37×109/L；急診生化：K+ 5.57mmol/L、Ca2+ 2.38mmol/L、葡萄糖 6.59mmol/L 、C反應蛋白 213.9mg/L、降鈣素原 91.2ng/ml；凝血系列：凝血酶原時間 24.7s、活化部分凝血活酶時間 39.5s、國際標準化比率 2.34。

2.麻醉與手術情況

入室后，常規行心電監測示竇性心律，SpＯ2 65％，HR 105次∕min，BP 130∕75 mmHg，RR 30次∕min。開放右上肢外周靜脈血管通路，經面罩吸入100%純氧5L/min，預充氧5min，超聲引導下行左橈動脈穿刺置管，動脈壓力監測，麻醉誘導：依次靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.2 mg、舒芬太尼20ug，瑞馬唑侖20mg，羅庫溴銨50mg，快誘導可視喉鏡下置入加強氣管導管7.5#，行機械通氣，參數設置：FIO2 100％，氧流量 2L/min，VT 425 mL。 麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚 100 mg∕h和瑞芬太尼 O.1ug∕kg.min，吸入 1％七氟烷，甲潑尼龍80mg靜點。立即行超聲引導下中心靜脈穿刺，初始泵注去甲腎上腺素40ug/min，隨血壓調節。立即行開腹探查胃穿孔修補術。術中曾行血氣分析 pH值 ，PaCO2 40 mmHg，PaO2 100 mmHg，Hb 140g/L，K+ 5.0 mmol/L，Ca2+ 1.07mmol/L，乳酸濃度 2.0 mmol/L，手術時長1小時50分，麻醉時長2小時40分，術中晶體液用量2500ml，血漿400ml，出血量20ml，尿量75ml。

3.術后轉歸

術畢帶管轉入重癥醫學科進一步治療，繼續給予高級生命支持、呼吸支持、抗感染、補液、輸血等對癥支持治療。術后第4天感染誘發多臟器功能衰竭搶救無效死亡。

二

1.患者目前急腹癥狀態，既往高血壓20余年，入室BP 130∕75 mmHg，目前是否為感染性休克？如何監測并實施血流動力學管理？

急腹癥是一種較常見的外科疾病，可由胃腸穿孔、穿孔壞疽性闌尾炎、絞窄性腸梗阻等原因，從而引發急性彌漫性腹膜炎的疾病?；颊咂鸩〖?，病情發展迅速，如果處理不當，容易轉為休克狀態[1]。尤其是合并了其他系統的慢性疾病的患者死亡風險更大，嚴重影響患者預后[2]。該患者全腹持續性疼痛，白細胞、C反應蛋白升高，腹部CT可見膈下及腹腔間隙多發氣體密度影，急腹癥診斷明確。機體腹腔一旦出現致病菌，細菌就可通過腹膜入血造成敗血癥，同時毒素也可隨之進入血液，加重全身炎癥反應綜合征，增加休克可能性[3]。

感染性休克是由病原微生物及其毒素在人體引起的一種微循環障礙狀態，致組織缺氧、代謝紊亂、細胞損害甚至多器官功能衰竭[4]，然而感染性休克的病理機制是十分復雜的。感染性休克患者由于嚴重感染可導致的低血壓持續存在，患者既往高血壓20余年，近幾日未口服降壓藥物，入室血壓130/75 mmHg，竇速、凝血酶原時間明顯延長，目前考慮感染性休克。

對于感染性休克患者的血流動力學管理涉及液體治療、監測、血管活性藥物三個方面。液體復蘇方面常規遵循早期目標導向治療方案,主要包括維CVP在8-12cmH2O、MAP≥ 65mmHg、中心靜脈氧飽和度 >70%、尿量維持 0.5ml/kg .h等。液體種類應優先選擇平衡晶體液,因生理鹽水會增加腎相關不良事件的發生、白蛋白價格貴但未見明顯臨床優勢、羥乙基淀粉可能會增加腎替代治療的風險[5-10]。本病例為急診患者，使用新鮮冰凍血漿和林格進行補液。血流動力學監測方面，使用有創動脈血壓監測而非無創血壓監測。使用包括每搏量（stroke volume，SV）、每搏量變異（stroke volume variation，SVV）、脈壓變異 （pulse pressure variation，PPV）或心臟超聲等動態監測手段來評估和指導液體復蘇，而不僅僅是靠體格檢查或靜態參數[11]。

血管活性藥物方面，建議立即利用外周靜脈通路輸注縮血管藥物以恢復 MAP（僅短期使用，并選擇肘窩或其附近靜脈），而不應等到中心靜脈通路開通后才啟動升壓治療。去甲腎上腺素(滴定極量至35-90μg/min) 仍是《拯救膿毒血癥,膿毒癥與感染性休克治療國際指南》(SSC)指南推薦的首選用藥，而非其他升壓藥物（多巴胺、血管升壓素、腎上腺素、血管緊張素Ⅱ）。在無法獲得去甲腎上腺素時，可以使用腎上腺素或多巴胺作為替代品，但應特別注意心律失常的風險。如 MAP水平仍不達標，則建議在去甲腎上腺素基礎上加用血管升壓素和腎上腺素[11]。在正性肌力藥物方面，對于容量和動脈血壓足夠而灌注仍持續不足的情況，建議去甲腎上腺素與多巴酚丁聯用或單用腎上腺素[11]。同時感染性休克患者需要持續使用升壓藥即建議靜脈應用糖皮質激素[11]。

2.消化道穿孔合并感染性休克患者的手術時機是什么？是否可行保守手術？麻醉方式及麻醉藥物的選擇？

有研究顯示[12]，胃十二指腸潰瘍穿孔和結腸腫瘤破裂疾病的手術治愈率可高達100%，急腹癥感染性休克患者的手術治療總治愈率要優于保守治療。研究表明[13-14]，感染性休克患者的手術時機：經行短期抗休克治療后, 只要收縮壓上升至90 mmHg以上, 就應手術。手術方式宜簡便快速, 以能有效清除病灶或引流為主。手術治療往往可以從根本上糾正休克，顯示了臨床手術治療的必要性。急腹癥合并感染性休克患者的臨床治療原則為積極手術，及時治療原發疾病并清除細菌、毒素等的危害，恢復有效血容量、維持機體內環境穩定，從而積極改善微循環、促進血液重新分布，以確?；颊咝?、腦、腎等重要生命臟器的血流灌注[15]。

急腹癥合并感染性休克患者因發病急、進展快, 患者一般需要盡快手術, 因此常導致術前檢查與準備不夠充分，麻醉風險明顯增加。對于急腹癥感染性休克患者，麻醉誘導藥物選擇對血流動力學抑制較輕的藥物。瑞馬唑侖是一種新型超短效苯二氮卓類鎮靜藥，具有起效快、恢復迅速、對肝腎功能及血流動力學影響相對較小的藥理特性且有特效拮抗藥物，適用于老年人以及危重患者[16]。本患者鎮靜藥物選擇瑞馬唑侖?？紤]到急腹癥患者多合并飽胃，肌松藥物選擇羅庫溴銨，鎮痛藥物選擇舒芬太尼，快誘導下行氣管插管麻醉。術中根據患者病情變化及時調整麻醉用藥, 無論為患者選擇什么樣的麻醉方法, 以小劑量維持麻醉就足夠。本患者術中維持采用靜吸復合小劑量全身麻醉，為防止術中知曉，全程使用BIS監測作為用藥指導。

3.術前SPO2:65%，COPD急性加重伴Ⅰ型呼吸衰竭患者如何進行氣道管理？

慢性阻塞性肺疾病（COPD）以慢性缺氧為主要表現 ，具體反復發作的特點，是臨床上較為常見的呼吸系統疾病。病情長期反復,給患者造成嚴重影響,易合并右心功能不全,肺動脈高壓等。慢性阻塞性肺疾病合并感染性休克，在臨床上是十分嚴重的并發癥[17]。本患者一個月前因呼吸困難入住我院呼吸科，平素未使用呼吸機氧療。目前SPO2：65%，合并肺動脈高壓（中度）、心功能不全。本例患者為急診手術，無法對其進行充分的氧療、藥物治療等術前準備。COPD患者通氣模式建議選擇壓力控制通氣模式（PCV），PCV通過限制氣道壓力和氣體流速，可獲得更低的氣道峰壓和更好的通氣-血流比，在COPD患者機械通氣中具有一定的優勢。對于非POCD患者，保護性通氣策略常規推薦小潮氣量（6ml/kg -8ml/kg）機械通氣[18]。COPD患者小氣道在呼氣期會提前關閉，本身就存在氣體潴留；為了避免肺臟出現過度膨脹，術中需要設置更小的潮氣量[19]。COPD患者的氣道阻力增加且呼出氣流速率降低，可以適當延長呼吸時間，具體措施為降低呼吸頻率并調整吸呼比為1:3-1:4，以保障氣體充分呼出[18]。COPD患者因小氣道在呼氣期提前關閉，導致氣體潴留和內源性呼氣末正壓[19]。給予適當的外源性PEEP可以推遲小氣道關閉，改善肺動態順應性。通常設置初始PEEP 5cmH2O[20]。需注意的是，要根據呼吸容量環等相關指標選擇適宜的外源性PEEP，過高的外源性PEEP會加重肺過度膨脹，影響血流動力學穩定和氣體交換[21]。COPD患者由于存在小氣道阻塞，吸入氧濃度過高更容易發生肺不張。術中機械通氣期間的吸入氧濃度不應超過50%，一般為40%左右，目標動脈血氧分壓維持在120mmHg水平以下[18]。該患者術前氧飽和度65%，氣管插管前氧濃度維持在50%，面罩吸氧氧飽和無上升趨勢，將氧濃度改為100%，氧飽和度緩慢上升到95%(預計10分鐘左右)。氣管插管后嘗試使用氧濃度50%，氧飽和度始終維持在75%左右，將氧濃度調節為100%，氧飽和逐步上升到95%。考慮患者目前感染性休克，末梢循環差，以及既往未行呼吸機氧療及規律藥物治療，傳統氧濃度治療不適用于目前患者，術中使用潮氣量為6ml/kg，PEEP為5cmHH2O。

4.乳酸值的預后意義？

休克患者體內可發生微循環障礙，細胞因缺氧導致無氧酵解增強，大量乳酸生成后在機體內大量蓄積，最終發生乳酸性酸中毒[22]。乳酸性酸中毒會進一步損傷機體，導致細胞代謝紊亂，繼而對其重要臟器造成損傷，誘發多器官功能障礙綜合征，威脅患者生命安全[23]。

對于手術患者，麻醉醫生大部分可以通過血氣分析了解患者的電解質、PH、血乳酸等結果。乳酸水平與早期搶救、優化階段復蘇效果相關，可間接表明患者復蘇效果的好壞[24]。Khosravani[25]等人在一項大型回顧性研究中發現乳酸?≥?2mmol/l是進入ICU的成年患者死亡率的一個顯著的獨立預測因子。血乳酸濃度?>5mmol/l與酸中毒(pH<7.35)相關，死亡率為80%[26]。該患者術中乳酸值2.0mmol/L，入重癥監護室，乳酸值始終高于正常值，最終因MODS搶救無效死亡。

綜上所述,麻醉醫生應對感染性休克的圍術期管理充分掌握。對患者術前有充分的評估、預備合適的液體復蘇方案、麻醉誘導和維持用藥的恰當選擇、血管活性藥和抗心律失常藥物的準確應用及對其他系統異常的支持治療,可減少感染性休克患者的死亡率,改善患者的預后。

三

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