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真是出乎意料的結(jié)局！

撰文：王玉偉、金迪濰坊市益都中心醫(yī)院

奔赴現(xiàn)場的路上，波仔向我匯報了委托人的基礎(chǔ)信息：“32歲男性，但是現(xiàn)在肌鈣蛋白非常高，懷疑……”

“又是心肌酶高，又要懷疑心梗嗎？”我嘴邊露出一絲嘲笑。

但事后回想起來，被嘲笑的應(yīng)該是自己。

迷霧重重

委托人向我們講述了自己的故事：“我是一個普通的上班族，平常生活單位與家兩點一線，沒有不良習(xí)慣、沒有任何基礎(chǔ)疾病、沒有家族遺傳病，父母、妻女均健康。但是最近身體狀況開始逐漸下滑，感覺就是上天跟我開了一個玩笑。”

這一開口就能聽出是文化人，條理清晰。

委托人繼續(xù)說道：“4個月前，我開始出現(xiàn)腹瀉、腹痛，診斷為‘直腸炎’，用了抗生素，效果并不好，但這只是個開端。2個月前我又出現(xiàn)了咳嗽、咳痰、乏力、呼吸困難、肌肉酸痛，剛開始以為是自己工作太累了，就沒在意。直到1星期前，才騰出時間去檢查，是肺炎，吃了‘阿莫西林’，效果還是不好。”

說完，委托人遞過了肺CT的結(jié)果：雙肺紋理增粗，透光度不均，雙下肺見斑片狀密度增高影，邊緣模糊，雙下肺可見細(xì)網(wǎng)格狀影。

圖1：肺CT結(jié)果

委托人繼續(xù)說：“現(xiàn)在我感覺病得更厲害了，一活動后就有胸悶、乏力、呼吸困難癥狀，于是跟單位請假了，自以為做好了一切準(zhǔn)備，去接受了一系列檢查，剛開始是‘間質(zhì)性肺炎’，現(xiàn)在卻是心梗……”委托人說到一半，情緒激動起來，言語也變得哽咽，可見后面的檢查結(jié)果嚴(yán)重到讓他無法接受。

波仔出面安慰，并將委托人整理的線索遞給我。

·偵探檔案·

血氣分析：PH 7.38，PCO2 43.9mmHg，PO2 88.1mmHg，HCO3- 25.6mmol/L。

心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白T 705ng/L（0-14ng/L），肌紅蛋白 970ng/ml（0-72ng/ml），肌酸激酶同工酶＞300ng/ml（0-4.87ng/ml）。

肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 99U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 87U/L，乳酸脫氫酶 750 U/L，肌酸激酶 2550U/L。

血常規(guī)、腎功、血脂、電解質(zhì)、血沉、降鈣素原、腦鈉肽（BNP）正常。

心臟彩超：二尖瓣返流（少量）、三尖瓣返流（少量）、主動脈瓣返流（少量）。

心電圖大致正常。

圖2：心電圖結(jié)果

陷入“歧途”

我嘴角一笑，說：“不是心梗。”

委托人看到了一絲曙光：“真的嗎？”

波仔也說道：“肌鈣蛋白升高，只能初步診斷為急性心肌損傷，需要診斷心梗，在心肌損傷的基礎(chǔ)上還要滿足一項附加條件，但是沒有心梗的癥狀，沒有心電圖及超聲改變，目前這些條件對您都不符合，所以心梗依據(jù)不足。”

看來波仔進步不小，我說：“對，現(xiàn)在雖然排除了心梗，但是分析心肌損傷的原因依舊是個難題。”

偵探貼紙1

急性心肌梗死：當(dāng)存在急性心肌損傷伴有急性心肌缺血的臨床依據(jù)，且檢出肌鈣蛋白升高和/或下降，至少有一個值高于99%參考值上限時，并至少存在如下情況之一，為急性心肌梗死：

1.心肌梗死的癥狀；2.新發(fā)缺血性心電圖改變；3.發(fā)生病理性Q波；4.以與缺血性病因相一致的模式，存活心肌新丟失的影像學(xué)證據(jù)或新的節(jié)段性室壁運動異常；5.通過血管造影和尸解檢出冠狀動脈血栓。

偵探貼紙2

由于心肌損傷肌鈣蛋白升高的原因

1.急性心肌缺血相關(guān)的心肌損傷伴有血栓形成的動脈粥樣硬化斑塊破裂。

2.氧供需失衡，與急性心肌缺血相關(guān)的心肌損傷 。

• 心肌灌注減少：冠脈痙攣，微血管功能障礙，冠脈栓塞，冠脈夾層，持續(xù)性緩慢性心律失常，低血壓或休克，呼吸衰竭，重度貧血。

• 心肌氧需增多：持續(xù)性快速性心律失常，重度高血壓（伴或不伴左心室肥厚）

3.心肌損傷的其他原因：

• 心臟情況：心力衰竭，心肌炎，心肌病，應(yīng)激性心肌病，冠脈血運重建手術(shù)，非血運重建的心臟手術(shù)，導(dǎo)管消融，電除顫，心臟挫傷。

• 系統(tǒng)性情況：敗血癥、感染性疾病，慢性腎病，卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血，肺栓塞、肺動脈高壓，浸潤性疾病（如淀粉樣變性、結(jié)節(jié)病），化療藥物，危重癥患者，劇烈運動。

“有感染的前驅(qū)病史，我現(xiàn)在懷疑是心肌炎，試一下丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素……”雖然這么說，但是總感覺不穩(wěn)妥，比如肺間質(zhì)纖維化還解釋不了。

委托人興奮得握著我的手，打斷了我的思緒：“心肌炎能治愈，對吧？能治愈！謝謝你們。”

粗糙？我感受著委托人的這雙手......粗糙，與上班族不相符的粗糙！

我知道問題出在哪里了。

靈光乍現(xiàn)

我問道：“等一下，你平常工作的主要內(nèi)容是啥？”

委托人有了興趣，也開起了玩笑：“碼農(nóng)，就是打字。”

“平常有沒有體育鍛煉，或者干農(nóng)活？”

“沒有啊。”

“你的手怎么這么粗糙？”我再仔細(xì)看他的手，還有紫紅色皮疹。

委托人說：“你們還治皮膚病？這些疙瘩有1年了吧，嚴(yán)重的時候還有些蛻皮。”

“您最近吃飯的時候有沒有感覺不對勁？”

“你是說嘴干，有的，兩個月了，吃干硬食物時有些哽咽，你這也能猜到？”

“您需要等一下，我需要打個電話。”我拿出手機，按下了“551”......

接下來的操作是在“電話支援人員”的指導(dǎo)下完成的，包括詢問、語音通話、拍照、傳照片、收集物證……一番折騰后終于有了結(jié)果。

·偵探檔案·

1年前出現(xiàn)面部及雙手指端皮膚緊硬，手指褶皺減少，雙手指間關(guān)節(jié)伸面出現(xiàn)紫紅色皮疹，近2月出現(xiàn)口干，時有進干食哽咽感，無猖獗齲齒。

抗核抗體：陽性（滴度為1：1000）。

抗核抗體譜：抗Ro-52抗體（+++），抗PM-Scl抗體（+++）。

腮腺彩超未見明顯異常。

肌電圖：提示肌源性損害。

委托人有些疑惑：“這個皮膚病還這么麻煩，比心臟病還麻煩？”

我說：“首先，您這不是皮膚病，也不是心臟病。”

委托人更疑惑了，波仔也一頭霧水：“老大，您這是做了啥檢查？”

“您手上這個叫Gottron征，是皮肌炎的特征性表現(xiàn)。抗PM-Scl抗體多見于多發(fā)性肌炎和系統(tǒng)性硬化癥重疊。”我盡量讓自己說的流利，要不呼叫支援，我也不會。

委托人問道：“所以是風(fēng)濕病？”

“您有系統(tǒng)性硬化癥和皮肌炎早期的皮膚改變，心肌酶升高、免疫學(xué)指標(biāo)異常、間質(zhì)性肺炎、下肢肌肉酸痛、吞咽肌受累都與之相關(guān)，這是風(fēng)濕免疫病中的‘重疊綜合征’。”

“那我應(yīng)該怎么辦？”

我掏出一張名片：“我推薦您去‘風(fēng)榜定案事務(wù)所’，就說我剛才打過電話。”

偵探貼紙3

重疊綜合征：是指患者具有兩種或兩種以上結(jié)締組織病或結(jié)締組織近緣病的重疊，這種重疊可同時發(fā)生，即患者在同一時間符合兩種或兩種以上結(jié)締組織病的診斷。亦可在不同時間先后發(fā)生的另一種結(jié)締組織病，或先患有一種結(jié)締組織病，以后移行轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N結(jié)締組織病。

重疊綜合征通常發(fā)生于6個彌漫性結(jié)締組織病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、皮肌炎/多肌炎、系統(tǒng)性硬化癥、結(jié)節(jié)性多動脈炎及風(fēng)濕熱的重疊。系統(tǒng)性硬化癥和皮肌炎重疊綜合征患者內(nèi)臟受累以消化道和肺較常見, 其中間質(zhì)性肺疾病占30%~40%。

雨過天晴

后來，委托人接受了糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑麥考酚酯、羥氯喹以及對癥支持治療，癥狀逐漸改善，心肌酶變?yōu)檎＃夭緾T斑片影較前吸收，雙下肺仍可見細(xì)網(wǎng)格狀影。

圖3：治療一段時間后肺CT結(jié)果

回顧案件，我向波仔解釋：“我的洞察力還是很敏銳的，我及時發(fā)現(xiàn)問題在于免疫系統(tǒng)，給出激素治療的方向，像福爾摩斯一樣分析手掌的皮疹……”

波仔顯然有些不服：“然后打電話求助外援。”

我再次辯解：“那叫‘內(nèi)援’，是內(nèi)！”

波仔顯然沒有理解我的意思：“當(dāng)然，你是老大，你說啥就是啥。”

參考文獻：

[1]Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018) [J].Circulation, 2018, 138(20):e618-e651.

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責(zé)任編輯：銀子

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