每經(jīng)記者：涂穎浩 每經(jīng)編輯：廖丹

當(dāng)前，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)白熱化，行業(yè)陷入“比責(zé)任、拼價(jià)格”的困境。

健康體醫(yī)療險(xiǎn)市場(chǎng)已進(jìn)入存量博弈階段，而更廣泛的需求尚未得到滿足：約4億非標(biāo)體人群常面臨投保無(wú)門的困境，消費(fèi)者對(duì)健康管理服務(wù)的需求日益提升，但現(xiàn)有產(chǎn)品多因低出險(xiǎn)率、缺乏理賠體驗(yàn)導(dǎo)致客戶獲得感不足。供需失衡成為行業(yè)突出矛盾。

值得關(guān)注的是，部分創(chuàng)新產(chǎn)品通過(guò)“免健告”“零免賠”等設(shè)計(jì)精準(zhǔn)觸達(dá)非標(biāo)體人群，驗(yàn)證了痛點(diǎn)挖掘的市場(chǎng)潛力。在業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，此類產(chǎn)品未來(lái)發(fā)展值得持續(xù)關(guān)注。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者近日就醫(yī)療險(xiǎn)破局展開市場(chǎng)調(diào)研，多位業(yè)內(nèi)人士在受訪時(shí)提出，未來(lái)行業(yè)真正突圍仍需多方發(fā)力：需加快醫(yī)保與商保數(shù)據(jù)聯(lián)通、完善稅優(yōu)政策等政策支持，同時(shí)培育公眾對(duì)醫(yī)療險(xiǎn)的認(rèn)知，方能平衡普惠性與可持續(xù)性，實(shí)現(xiàn)“提質(zhì)”轉(zhuǎn)型。

競(jìng)爭(zhēng)加劇：比責(zé)任、拼價(jià)格、賽服務(wù)

2025年，在商業(yè)健康險(xiǎn)向萬(wàn)億級(jí)市場(chǎng)規(guī)模發(fā)起沖擊的進(jìn)程中，醫(yī)療險(xiǎn)無(wú)疑是最受矚目的“增長(zhǎng)極”。數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療險(xiǎn)已占據(jù)健康險(xiǎn)市場(chǎng)半壁江山，成為拉動(dòng)行業(yè)規(guī)模擴(kuò)張的核心動(dòng)力。不過(guò)，在確定的市場(chǎng)空間背后，行業(yè)發(fā)展隱憂漸顯：曾引領(lǐng)增長(zhǎng)的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，競(jìng)爭(zhēng)正愈演愈烈。

“業(yè)務(wù)線最常問(wèn)的就是‘能不能再降點(diǎn)價(jià)’，這樣才能在市場(chǎng)上更有競(jìng)爭(zhēng)力。”某健康險(xiǎn)公司內(nèi)部人士向《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者直言，當(dāng)前醫(yī)療險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)已進(jìn)入白熱化階段，不僅在產(chǎn)品端比拼責(zé)任、升級(jí)服務(wù)，更在價(jià)格端陷入“同質(zhì)化下的低價(jià)競(jìng)賽”。

中關(guān)村長(zhǎng)策產(chǎn)業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略研究院健康養(yǎng)老研究中心主任龍格對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，以行業(yè)首款百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)為典型，近10年來(lái)已經(jīng)迭代了25次，直觀反映出行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)程度?！皬漠a(chǎn)品責(zé)任擴(kuò)容、健康管理服務(wù)創(chuàng)新，到保證續(xù)保期限延長(zhǎng)，競(jìng)爭(zhēng)維度不斷升級(jí)。”他進(jìn)一步表示，當(dāng)前行業(yè)集體發(fā)力中端醫(yī)療險(xiǎn)，已推動(dòng)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)件均保費(fèi)從原本的五六百元提升至一兩千元，中端醫(yī)療險(xiǎn)的保費(fèi)規(guī)模與客戶數(shù)量增長(zhǎng)，正成為多家險(xiǎn)企的新增長(zhǎng)點(diǎn)。

值得注意的是，中端醫(yī)療險(xiǎn)的增長(zhǎng)動(dòng)能仍待厘清。某財(cái)險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)部門負(fù)責(zé)人透露，“當(dāng)前增長(zhǎng)究竟是源于行業(yè)新增客戶，還是存量客戶從百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)轉(zhuǎn)保升級(jí)，尚無(wú)官方數(shù)據(jù)明確增長(zhǎng)結(jié)構(gòu)?！币灿袠I(yè)內(nèi)人士坦言，當(dāng)前中端醫(yī)療險(xiǎn)的增長(zhǎng)，主要體現(xiàn)為存量客戶資源的結(jié)構(gòu)性轉(zhuǎn)移。

對(duì)險(xiǎn)企而言，如何獲客依舊是擺在面前的重要問(wèn)題。上述財(cái)險(xiǎn)公司人士強(qiáng)調(diào)，“用戶的‘獲得感’是關(guān)鍵——消費(fèi)沖動(dòng)時(shí)的獲得感能提升轉(zhuǎn)化，但冷靜后的留存最終取決于保障本質(zhì)是否兌現(xiàn)。這也是部分用戶退保、部分用戶留存的核心原因?！?/p>

他進(jìn)一步分析稱，客戶獲得感、經(jīng)營(yíng)成本控制與客戶實(shí)際支付能力，構(gòu)成了當(dāng)前醫(yī)療險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的“三角矛盾”。“若這一矛盾無(wú)法平衡，即便通過(guò)直播、投流等方式吸引用戶，流失仍是大概率事件。”

在行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)格局下，差異化路徑成為破局關(guān)鍵。某中型財(cái)險(xiǎn)公司人士向《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，“頭部企業(yè)的長(zhǎng)板難以復(fù)制，中小機(jī)構(gòu)需聚焦自身優(yōu)勢(shì)。例如，我們擁有數(shù)百萬(wàn)優(yōu)質(zhì)車險(xiǎn)客戶，這類客戶逆選擇風(fēng)險(xiǎn)低、資質(zhì)優(yōu)良，充分挖掘其價(jià)值，有望為醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)開辟利潤(rùn)空間?！彼寡?，純粹依賴外部市場(chǎng)拓展，利潤(rùn)率已被中介渠道大幅壓縮，“向內(nèi)挖掘存量?jī)r(jià)值，或許是更可持續(xù)的方向”。

險(xiǎn)企突圍：如何提升客戶“獲得感”？

在醫(yī)療險(xiǎn)市場(chǎng)從“價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)”轉(zhuǎn)向“價(jià)值比拼”的當(dāng)下，深挖用戶痛點(diǎn)與健康管理服務(wù)嵌入，正被業(yè)內(nèi)視為提升客戶“獲得感”的關(guān)鍵路徑，這一方向能否成為險(xiǎn)企突圍的核心抓手，引發(fā)市場(chǎng)密切關(guān)注。

產(chǎn)品設(shè)計(jì)直擊需求痛點(diǎn)被驗(yàn)證為提升用戶接受度的有效方式。某健康險(xiǎn)公司互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)部負(fù)責(zé)人在受訪時(shí)表示，“產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)力的核心，在于對(duì)消費(fèi)者痛點(diǎn)的精準(zhǔn)把握——包括其人生階段、支付能力及真實(shí)需求。當(dāng)產(chǎn)品能提供足夠的‘情緒價(jià)值’，用戶便愿意為之買單?！边@一邏輯已在市場(chǎng)上得到印證，例如，部分互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療險(xiǎn)憑借對(duì)特定需求的精準(zhǔn)切入，實(shí)現(xiàn)了銷量突破。

典型如今年2月上線的“眾民?！?。業(yè)內(nèi)數(shù)據(jù)顯示，該產(chǎn)品上線10天銷售額即達(dá)1.4億元，截至目前銷量超8萬(wàn)件，日均成交突破8000單。某健康險(xiǎn)公司人士分析其走紅原因時(shí)指出，該產(chǎn)品以低價(jià)邏輯、零免賠、免健告、首周免審核以及簡(jiǎn)單的產(chǎn)品設(shè)計(jì)（重大既往癥不保，支持非標(biāo)體承保，按年齡段、有無(wú)醫(yī)保進(jìn)行定價(jià)）引爆市場(chǎng)，精準(zhǔn)觸達(dá)老牌經(jīng)紀(jì)公司沉淀的大量曾被傳統(tǒng)保險(xiǎn)拒保的非標(biāo)客群，特別是41歲至50歲的“亞健康中等收入群體”。

“此類人群有支付能力、更關(guān)注健康管理、愿意支付溢價(jià)獲取確定性醫(yī)療資源，特別是中高端醫(yī)療待遇?！痹撠?fù)責(zé)人告訴《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者，他們正在密切關(guān)注市場(chǎng)后續(xù)進(jìn)展，驗(yàn)證該類產(chǎn)品是否真正構(gòu)建了“需求洞察-風(fēng)控創(chuàng)新-生態(tài)協(xié)同”的全鏈路能力，平衡普惠性與可持續(xù)性，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期價(jià)值。

“免健康告知”的設(shè)計(jì)之所以能打開市場(chǎng)，背后是龐大的非標(biāo)體人群需求。某TPA（第三方醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)）人士表示：“國(guó)內(nèi)非標(biāo)體人群約4億，其中不少人面臨‘投保無(wú)門’或‘理賠后被邊緣化’的困境，這部分人的保障需求尚未被充分滿足，是一片待開發(fā)的藍(lán)海?！?/p>

除了產(chǎn)品設(shè)計(jì)，服務(wù)體驗(yàn)的優(yōu)化同樣是提升“獲得感”的關(guān)鍵。業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，醫(yī)療險(xiǎn)作為低頻服務(wù)產(chǎn)品，若僅在理賠時(shí)發(fā)揮作用，極易導(dǎo)致用戶“獲得感缺失”。例如，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)用戶連續(xù)續(xù)保數(shù)年卻未獲任何服務(wù)體驗(yàn)，惠民保90%以上的參保人因未獲理賠而缺乏對(duì)保障的感知，均可能影響長(zhǎng)期留存。

在此背景下，健康管理服務(wù)的嵌入被賦予雙重意義，既通過(guò)高頻服務(wù)增強(qiáng)用戶黏性、提升獲得感，又能實(shí)現(xiàn)“風(fēng)險(xiǎn)減量”。上述TPA人士舉例稱，“以惠民保為例，若通過(guò)增值服務(wù)留存年輕用戶，形成‘低齡段補(bǔ)貼高齡段’的代際補(bǔ)償機(jī)制，可優(yōu)化參保結(jié)構(gòu)、保障產(chǎn)品平穩(wěn)運(yùn)行。比如，針對(duì)少兒群體加入心理輔導(dǎo)、齒科服務(wù)等，已被驗(yàn)證能顯著提升產(chǎn)品吸引力?！?/p>

他進(jìn)一步表示，健康管理甚至能為險(xiǎn)企創(chuàng)造經(jīng)營(yíng)空間。“比如，某款針對(duì)甲狀腺患者的產(chǎn)品，通過(guò)健康管理干預(yù)延緩了疾病進(jìn)展，間接延后了保險(xiǎn)賠付時(shí)間。對(duì)保險(xiǎn)公司而言，更長(zhǎng)的保障周期意味著有更多時(shí)間通過(guò)資金運(yùn)作獲取利差，從而覆蓋潛在的賠付成本，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)與收益的平衡?！?/p>

行業(yè)破局：數(shù)據(jù)開放與政策支持是關(guān)鍵

數(shù)據(jù)作為醫(yī)療險(xiǎn)定價(jià)與服務(wù)的核心基礎(chǔ)，其獲取與使用能力已成為險(xiǎn)企競(jìng)爭(zhēng)力的重要分水嶺。某壽險(xiǎn)公司產(chǎn)品開發(fā)部人士向《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者坦言：“對(duì)于醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)模較小的公司，數(shù)據(jù)積累有限，定價(jià)高度依賴再保險(xiǎn)，但再保險(xiǎn)出于風(fēng)險(xiǎn)控制，給出的價(jià)格往往偏高；而大型險(xiǎn)企憑借自身積累的海量數(shù)據(jù)，已具備獨(dú)立且精準(zhǔn)的定價(jià)能力，中小機(jī)構(gòu)在這方面差距明顯?！?/p>

這一差距在服務(wù)端同樣凸顯。目前，部分大型險(xiǎn)企及互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)已實(shí)現(xiàn)高效服務(wù)，理賠周期可控制在兩天內(nèi)，結(jié)案率達(dá)80%甚至更高，但多數(shù)傳統(tǒng)保險(xiǎn)公司尚未達(dá)到這一水平。

7月3日，首個(gè)全國(guó)性“醫(yī)保+商?！鼻宸纸Y(jié)算中心試點(diǎn)成果正式發(fā)布，通過(guò)醫(yī)保商保數(shù)據(jù)聯(lián)通，使購(gòu)買相應(yīng)商保的患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)端能夠?qū)崿F(xiàn)同步結(jié)算。在調(diào)研中，記者了解到，一些業(yè)內(nèi)人士對(duì)清分結(jié)算中心加快數(shù)據(jù)開放充滿期待，認(rèn)為這將直接助力保險(xiǎn)公司優(yōu)化產(chǎn)品設(shè)計(jì)、推動(dòng)一站式結(jié)算落地。

提升醫(yī)保數(shù)據(jù)開放程度是當(dāng)下醫(yī)療險(xiǎn)行業(yè)的核心訴求。多位受訪者提到，當(dāng)前醫(yī)保數(shù)據(jù)向行業(yè)開放的范圍、方式等仍缺乏明確且透明的規(guī)則?！安糠诸^部機(jī)構(gòu)通過(guò)合作能接觸到部分?jǐn)?shù)據(jù)，但小型機(jī)構(gòu)幾乎難以觸及核心數(shù)據(jù)資源，這在一定程度上制約了行業(yè)整體的創(chuàng)新活力?！币晃唤】惦U(xiǎn)市場(chǎng)觀察人士如是表示。

政策對(duì)醫(yī)療險(xiǎn)的明確定位、加大支持力度，將推動(dòng)醫(yī)療險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障體系中發(fā)揮更重要的作用。以DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）/DIP（按病種分值付費(fèi)）醫(yī)保支付改革為例，其與商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的銜接效果，直接關(guān)系到患者院內(nèi)治療的連續(xù)性。但多位業(yè)內(nèi)人士指出，目前目標(biāo)用戶群體對(duì)兩者銜接的認(rèn)知存在偏差，甚至有被誤導(dǎo)的情況。有險(xiǎn)企人士直指，核心問(wèn)題在于，當(dāng)DRG/DIP規(guī)定的醫(yī)保支付額度用盡后，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)若能順利銜接補(bǔ)充，將顯著提升患者就醫(yī)體驗(yàn)。“但目前缺乏官方層面的明確佐證，市場(chǎng)對(duì)此仍存疑慮?！?/p>