上海
臨床案例 "B女士"80歲，退休微生物學家，患廣泛性焦慮障礙、輕度神經認知障礙、卒中史及近期新冠肺炎。主訴新發記憶問題、兩次輕微交通事故、啟動活動困難及失眠。
鑒別診斷難點：
輕度神經認知障礙是否進展為癡呆？
是否存在譫妄？
是否為抑郁癥？
或是新冠肺炎的殘留影響？
核心概念：三D癥候群
診斷困境：譫妄漏診率高達2/3，常誤診為抑郁/癡呆
重疊特征：
譫妄可疊加于癡呆
抑郁是癡呆最常見情感癥狀
抑郁性癡呆綜合征（原稱假性癡呆）：抑郁相關認知改變被誤判為癡呆
鑒別要點：起病方式、持續時間、病程演變、定向力、注意力
首先強調譫妄，因其屬危及生命的臨床綜合征。譫妄應視為急性腦功能衰竭。雖然該病癥已被描述2500余年，仍有約2/3老年患者被漏診，或誤診為抑郁/癡呆。
三D鑒別診斷流程
第一步：基線功能評估
通過家屬/照護者獲取信息：日常活動能力（洗澡/穿衣/如廁/進食），認知功能歷史水平。
第二步：癥狀時程分析
維度
譫妄
抑郁
癡呆
起病速度
數小時/天
≥2周漸進
數月/年緩慢進展
持續時間
數周可緩解
數月或更長
持續數年至數十年
第三步：認知測試重點
定向力：
抑郁患者應定向正常
譫妄患者早期即出現定向障礙
癡呆患者隨病程依次喪失時間→地點→人物定向
注意力：
連續減7測試
反向拼寫"world"
反向背誦月份（推薦）
譫妄：注意力損害最早出現且最后恢復
抑郁/早期癡呆：注意力保留
意識水平：
譫妄特征：意識清晰度改變（嗜睡/激越）
癥狀日內波動（晨輕暮重）
類型
譫妄
癡呆
抑郁
特征
與環境相關的錯覺
視幻覺/妄想
復雜、心境協調的妄想
具體表現
將陰影誤解為物體
被竊妄想/人物誤認
罪惡/虛無妄想
譫妄——急性腦功能衰竭
認知層面：注意力障礙（首發且最后緩解）、定向障礙
非認知層面：
睡眠-覺醒周期紊亂（97-99%病例）
運動活動改變（活動低下型/活動亢進型）
情緒行為波動
診斷特權性：譫妄存在時不可作其他精神科診斷
特殊情形：
活動低下型譫妄易被誤診為抑郁
活動亢進型類似精神病/躁狂發作
物質中毒/戒斷需納入鑒別
社區患病率：<2%
護理機構：4-38%
住院老年患者：高達1/3
高危人群特征：近期住院患者，認知障礙基礎感覺缺陷（視力/聽力障礙），多重用藥（特別是抗膽堿能藥/苯二氮?類）。
可逆誘因：感染（尿路感染/肺炎），心血管事件，電解質紊亂，藥物不良反應。
非藥物干預：
環境優化（眼鏡/助聽器/假牙）
晝夜節律維護（夜間減少干擾）
早期活動（物理治療介入）
避免身體約束（增加譫妄風險）
藥物使用限制：
抗精神病藥：僅限嚴重激越/自傷風險時短期使用明確
無效方案：褪黑素/膽堿酯酶抑制劑
癡呆——慢性認知衰退
可干預風險因素（占40%）：
低教育水平
高血壓
聽力損失
吸煙/肥胖/糖尿病
抑郁/缺乏運動/社交孤立
酗酒/腦外傷/空氣污染
治療進展：
抗β淀粉樣蛋白單抗（疾病修飾治療）
行為癥狀管理（膽堿酯酶抑制劑）
譫妄與癡呆關聯：單次譫妄發作增加20%癡呆風險，癡呆患者更易發生譫妄。
老年抑郁——隱匿的認知殺手
特征性表現：
執行功能受損（任務轉換/定勢轉移）
神經心理測試可鑒別
晝夜情緒波動（區別于譫妄的急劇變化）
抑郁性癡呆綜合征
雙向關聯癡呆：
抑郁增加阿爾茨海默病風險（皮質醇毒性假說）
海馬萎縮影像學證據
可能是癡呆前驅癥狀
治療策略：
優先非藥物干預（社交處方/回憶療法/運動療法）
抗抑郁藥使用限制（跌倒風險考量）
抗精神病藥謹慎聯用
維度
譫妄
癡呆
抑郁
起病
急性（小時/天）
漸進（月/年）
亞急性（周/月）
病程
波動性
進行性
持續性
定向力
早期受損
晚期受損
通常保留
注意力
核心損害
早期保留
主觀抱怨/客觀正常
意識水平
改變（嗜睡/激越）
正常
正常
精神病性癥狀
環境相關錯覺
視幻覺/妄想
罪惡/虛無妄想
案例解析
B女士經系統評估：
排除譫妄：實驗室檢查陰性，注意力完整
認知評估：MoCA 24/30（較去年穩定），IADLs無顯著下降
抑郁篩查：老年抑郁量表10/15，符合SIGECAPS標準
最終診斷：抑郁性癡呆綜合征
臨床實踐要點
基線建檔：為所有老年患者建立認知基線（如MoCA）
時序分析：突發改變先考慮譫妄，持續進展警惕癡呆
多維度監測：定期評估ADLs/IADLs、精神病性癥狀
治療階梯：
優先可逆因素干預
精準用藥（最低有效劑量/短期使用）
環境改造與照護者教育
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