紅楓灣APP：www.medpagetoday.com消息，2025年5月，美國發(fā)布的一項關(guān)于HIV感染者他汀類藥物使用的新臨床指南，更深入地闡述了“HIV感染者他汀類藥物使用建議”的依據(jù)以及研究中仍存在的空白。

HIV感染者較高的心血管風(fēng)險包括所有類型的心臟疾病，不僅是ASCVD，還包括心力衰竭、心律失常和腦血管疾病（包括中風(fēng)）、外周血管疾病、靜脈血栓栓塞、肺動脈高壓和主動脈瘤。

2024年，美國衛(wèi)生與公眾服務(wù)部（HHS）的一個專家小組發(fā)布了關(guān)于“在HIV感染者中，使用他汀類藥物作為動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）一級預(yù)防”的建議。

在此基礎(chǔ)上，研究人員仍在探索其他藥物（如抗炎藥）是否能降低此類風(fēng)險，以及他汀類藥物無法解決的如何管理該人群中心力衰竭風(fēng)險高的問題。

HIV感染者他汀類藥物使用新建議

這些建議主要針對年齡在40-75歲、感染HIV且ASCVD風(fēng)險為低-中度（10年內(nèi)風(fēng)險低于20%）的患者。

加州大學(xué)舊金山分校專門研究“HIV患者心血管健康”的Matt Durstenfeld博士表示：

·風(fēng)險至少為5%的患者應(yīng)服用中等強度的他汀類藥物，包括每日4毫克的匹伐他汀（力清之）、每日20毫克的阿托伐他汀（立普妥）或每日10毫克的瑞舒伐他汀（可定）。

·年齡≥40歲且ASCVD風(fēng)險超過20%的患者，應(yīng)遵循針對普通人群的建議，服用高效他汀類藥物；而＜40歲的HIV感染者，目前尚無足夠數(shù)據(jù)來指導(dǎo)一級預(yù)防的他汀類藥物建議。

·對于不能服用他汀類藥物，或盡管服用他汀類藥物但風(fēng)險仍然較高的患者來說，還可考慮的其他治療方法，包括PCSK9抑制劑、依折麥布（益適純）和貝派瑞特酸。

·對于心房顫動，達比加群（泰畢全）與ART方案的藥物相互作用最少，而鈣通道阻滯劑地爾硫?和維拉帕米，與較舊的ART方案存在相互作用。

·必須權(quán)衡ART的心臟代謝效應(yīng)與選擇抗病毒效果最好且耐藥屏障高的藥物之間的利弊。在大多數(shù)情況下，應(yīng)直接使用他汀類藥物來管理血脂異常，而不是更換ART方案。

據(jù)悉，這些建議基于REPRIEVE試驗的結(jié)果，該試驗顯示，對于患有HIV且ASCVD風(fēng)險為低-中度的患者，與安慰劑相比，服用匹伐他汀5年后，任何主要不良心血管事件（MACE）的風(fēng)險降低了35%。

REPRIEVE試驗消除了很多模糊性，明確表明，對于那些之前被認為處于臨界狀態(tài)的HIV感染者來說，治療是有益處的。

注：REPRIEVE試驗和新指南的一個重要細微差別是——其基于的是2013年美國心臟病學(xué)會（ACC）的ASCVD風(fēng)險計算器，而不是美國心臟協(xié)會（AHA）的PREVENT計算器。而不同的計算器預(yù)測的10年風(fēng)險不同，ACC計算器低估了HIV感染者的風(fēng)險。

此外，該指南包含一個表格，可幫助臨床醫(yī)生了解他汀類藥物與各種ART方案之間的藥物相互作用。

HIV感染者總體心血管風(fēng)險增加的情況

Durstenfeld博士指出：

·從相對風(fēng)險來看，HIV感染者比未感染者患心血管疾病的發(fā)病率高出1倍多，且在過去20年中，HIV感染者的心血管疾病患病率增加了3倍。

·HIV感染者患心房顫動的風(fēng)險約為普通人的1.5倍，尤其是那些存在病毒血癥或CD4計數(shù)較低的患者，患心力衰竭的風(fēng)險是普通人的1.5至2倍。

·一些與傳統(tǒng)風(fēng)險因素的負擔(dān)增加，例如HIV感染者中吸煙率更高、活動水平更低、高血壓和肥胖更常見，但較高的風(fēng)險并不能完全用傳統(tǒng)因素來解釋。

·慢性炎癥等其他因素的影響，這可能是治療延遲或體內(nèi)病毒庫持續(xù)存在的炎癥有關(guān)，也可能是合并感染或腸道通透性增加導(dǎo)致慢性炎癥加劇。

·ART的影響也可能起到一定作用，因為幾種治療方案會對血脂水平產(chǎn)生不利影響。雖然較新的整合酶鏈轉(zhuǎn)移抑制劑方案對血脂的影響更為有利，但它們也與體重增加有關(guān)。

Durstenfeld博士的一個更直觀地說法是——HIV感染者患心臟病的時間會提前10年。

肯塔基大學(xué)萊克星頓分校的藥學(xué)博士、該指南的主要作者克Craig Beavers表示，此外，患者和臨床醫(yī)生還應(yīng)考慮患者的個人風(fēng)險因素、生活方式和偏好，以幫助完善個性化的風(fēng)險評估。

Beavers博士指出，這一決定可能還取決于患者的艾滋病管理情況。相比病載未得到控制或持續(xù)未得到控制的患者相比，控制良好、病毒載量者的ASCVD風(fēng)險可能會更低。

研究中仍存在的空白

Durstenfeld博士表示：

·關(guān)于HIV感染者心臟病的一級預(yù)防的最佳方法仍有許多未解答的問題。其中一個問題是，阿司匹林是否應(yīng)作為該人群的一級預(yù)防策略。另一個問題是，秋水仙堿等其他抗炎藥物是否有益處。

·盡快標準心力衰竭藥物不存在藥物相互作用問題，但在預(yù)防方面也仍存在空白。我們?nèi)孕枭钊肓私鈱?dǎo)致HIV感染者心力衰竭的原因，是否存在[導(dǎo)致心力衰竭的]HIV特異性因素，以及我們可以采取哪些措施來降低這些風(fēng)險。

Beavers博士表示：

·該指南還描述了一些需要進一步研究以更好地了解HIV感染者心血管風(fēng)險的空白，特別是與40歲以下人群相關(guān)的空白。比如年齡較小或能夠更早接受篩查和治療的患者，其風(fēng)險負擔(dān)是否相同？是否需要遵循同樣的一級預(yù)防指南？”

研究人員還需要更多的研究來找出答案。