Takotsubo心肌病是一種罕見的心肌病亞型，20世紀90年代首次在日本被描述。其名稱源于章魚陷阱，與該疾病典型變異型中所見的左心室心尖部氣球樣膨出形狀相似。其特征為短暫性局部收縮功能障礙，臨床表現類似急性冠狀動脈綜合征，但冠狀動脈造影無阻塞性冠狀動脈疾病證據。

該疾病通常與嚴重的生理或心理應激因素相關，且多見于老年女性。其病理生理機制尚未完全明確，但最常見的觀點認為與兒茶酚胺過量及由此導致的心臟毒性有關。該疾病起病急驟，但若患者能挺過最初的嚴重發作，通常預后良好，可完全康復。然而，目前已證實Takotsubo心肌病存在短期和長期風險，住院期間死亡率接近急性冠狀動脈綜合征患者。近期研究進一步表明，患者會持續存在輕度心功能不全，即使左心室射血分數恢復，許多患者仍會出現限制性癥狀。每年復發風險約為1%-2%，且Takotsubo心肌病患者的全因死亡率及主要不良心腦血管事件發生率均高于普通人群。

梅奧診所的診斷標準要求同時具備以下所有條件：短暫性收縮功能障礙、無阻塞性冠狀動脈疾病或急性斑塊破裂證據、新的心電圖改變或心肌肌鈣蛋白升高，以及排除心肌炎和嗜鉻細胞瘤。由于支持治療通常需要使用兒茶酚胺類藥物，而這類藥物可能加重基礎疾病，因此治療可能具有挑戰性。

反向Takotsubo心肌病更為罕見，是Takotsubo心肌病的一種變異型，特征為左心室基底部和中段室壁運動消失，而心尖部功能保留。國際Takotsubo注冊研究顯示，該型僅占納入病例的2.2%。然而，有研究提示其可能好發于年輕患者，或在妊娠期及產褥期發病。一項綜述報道，在妊娠期和產褥期診斷的Takotsubo病例中，反向變異型占38%（16/42），隨后一項回顧性單中心隊列研究發現，在入住重癥監護病房的妊娠期和產褥期Takotsubo病例中，33%（3/9）為反向型。

妊娠期會發生多種生理變化，心血管系統的變化包括血容量增加、心輸出量增加、體循環血管阻力和血壓降低，以及心率小幅增加。這些變化使妊娠期處于心血管應激狀態，以至于心血管疾病成為澳大利亞孕產婦死亡的主要原因。這種潛在的心血管應激狀態可因分娩時的生理和心理應激因素而加劇，使孕婦更易患應激性心肌病等應激誘導性疾病，同時也降低了她們耐受心血管損傷的能力。

2025年6月19日，BMJ Case Rep報道一例來自澳大利亞的罕見圍產期反向Takotsubo心肌病病例，認為其病因與擇期剖宮產術中因心動過緩應用格隆溴銨有關，同時存在顯著的心理應激因素。

病例

孕婦，30歲，既往有一次剖宮產史，入院行擇期剖宮產術。既往無心臟或其他疾病史。孕期曾因收縮期雜音接受檢查，超聲心動圖顯示無異常，因此推測該雜音可能與高動力循環有關。身體總體健康，孕前曾參加過半程馬拉松比賽，否認使用任何違禁藥物。孕婦當時面臨顯著的社會應激因素：因第一個孩子被診斷為發育遲緩需要進一步支持，同時即將分娩，她正從農村城鎮搬遷至市區。孕期已接受過社會工作者的評估。

手術開始時行蛛網膜下腔阻滯，常規開始靜脈輸液和靜滴去甲腎上腺素。發現阻滯平面高達T2皮節，患者隨后出現竇性心動過緩，心率約30次/分。對阻滯平面擴散情況進行了評估，患者上肢運動功能良好，應用呼吸回路時顯示潮氣量正常。接受400μg格隆溴銨治療，之后突然主訴咽喉發緊和呼吸困難，隨后出現心動過速，心率達160次/分，心臟監護顯示為窄QRS波心動過速，同時伴有高血壓，血壓達170/110mmHg。

圖1心肺癥狀出現時的心電圖顯示竇性心動過速，伴前壁及下側壁ST段壓低和T波倒置

心電圖顯示竇性心動過速，下壁和前側壁導聯ST段壓低及T波倒置（圖1）。高敏肌鈣蛋白I在事件發生后4小時初始值為1235ng/L（參考值<11ng/L），事件發生后10小時峰值達2337ng/L，隨后從初始事件后21小時開始呈下降趨勢（圖2）。術后立即行經胸超聲心動圖檢查顯示，左心室基底部至中段廣泛節段性室壁運動異常，心尖部呈高動力狀態（圖3）。整體收縮功能輕度受損（射血分數49%），伴有左心室輕度擴張、左心房輕度擴張和中度功能性二尖瓣反流。

事件發生3天后行心臟MRI檢查顯示，射血分數為37%，左心室呈中至重度整體運動減弱，無晚期釓增強，提示可排除心肌梗死或心肌炎診斷。存在中度二尖瓣反流和雙側少量胸腔積液。CT肺動脈造影（CTPA）顯示無肺栓塞，冠狀動脈造影顯示無阻塞性冠狀動脈疾病。

圖2心肺癥狀、心動過速和高血壓發作后數小時內的高敏肌鈣蛋白I趨勢顯示，事件發生后4小時初始值為1235 ng/L，事件發生后10小時峰值達2337 ng/L，隨后呈下降趨勢（正常范圍<11 ng/L）

圖3超聲心動圖左心室壁評分顯示基底部運動消失，中段運動減弱，心尖部功能保留，符合反向Takotsubo心肌病表現。

鑒別診斷

鑒別診斷考慮多種引起心肺癥狀的原因，包括妊娠特異性和非妊娠相關疾病。考慮過急性冠狀動脈綜合征或自發性冠狀動脈夾層，但她的冠狀動脈造影未發現阻塞性疾病。考慮過肺栓塞伴心功能受損，并通過CTPA排除。妊娠期高血壓疾病，包括子癇前期，因術前血壓正常且未用降壓藥血壓迅速恢復正常而被認為可能性不大。對給予的麻醉藥物進行了交叉核對，排除了用藥錯誤。反向Takotsubo心肌病需要與心動過速性心肌病和圍產期心肌病相鑒別：不支持圍產期心肌病診斷的因素包括癥狀急性發作類似急性冠狀動脈綜合征而非心力衰竭、心電圖有ST段改變、超聲心動圖有節段性室壁運動異常，而不是圍產期心肌病所見的整體功能受損。產婦無心肌炎危險因素，心臟MRI也無炎癥或瘢痕證據。

治療

在應用格隆溴銨后，首次發現呼吸困難、咽喉發緊、心動過速和高血壓癥狀時，初始治療措施旨在穩定病情。停止去甲腎上腺素輸注，并給予靜脈補液。鑒于子癇前期仍在鑒別診斷中，為應對心動過速和高血壓并預防子癇，開始靜脈輸注硫酸鎂。由于最初懷疑為室上性心動過速（基于快速發作的窄QRS波心動過速、呼吸困難癥狀及心率超過150次/分），進行了valsalva動作。隨后心電圖顯示為竇性心動過速伴ST段改變。約5分鐘后，癥狀緩解，心率和血壓恢復正常，心電圖也恢復正常。已準備好靜脈用拉貝洛爾和硝酸甘油，但由于考慮到高位腰麻的風險，且初始措施后生命體征改善，未給予這些藥物。麻醉科和產科顧問均在現場。手術得以開始，過程順利，估計失血量300ml，術后血紅蛋白130g/L。

術后，她被收入冠心病監護病房進行監測，同時進行各項檢查。開始給予比索洛爾1.25mg，每日一次。

轉歸與隨訪

事件發生后的最初24小時內，她主訴活動后氣短、陣發性夜間呼吸困難和頭暈，需要經鼻導管吸氧2L以維持血氧飽和度。住院期間她的癥狀逐漸改善，氧療需求消失。剖宮產術后3天她出院，僅殘留輕微癥狀。

事件發生4周后，復查了經胸超聲心動圖，結果正常，左心室射血分數為65%，先前所見的節段性室壁運動異常完全消失。

麻案精析的評述

本病例闡述了圍產期罕見的反向Takotsubo心肌病。推測其生物學機制為：應用抗膽堿能藥物格隆溴銨，疊加妊娠期心血管改變，以及潛在心理應激因素導致的兒茶酚胺反應上調。本病例符合梅奧診所診斷標準，但未排除嗜鉻細胞瘤。

反向Takotsubo是圍產期心肺癥狀和圍產期心力衰竭的罕見原因，但在鑒別診斷中應予以考慮。病例報告顯示，與妊娠或產褥期相關的反向Takotsubo心肌病病例與產后出血、早產、羊水栓塞、重度子癇前期伴溶血、肝酶升高和血小板減少綜合征或子癇、縱隔氣腫、流感及會陰部腎上腺素浸潤有關。

典型Takotsubo綜合征患者右前斜位左心室造影。A. 舒張末期圖像。B. 收縮末期圖像顯示左心室基底部運動增強（紅色箭頭），但中段和心尖段運動消失（黃色箭頭），形似傳統日本章魚陷阱（右圖）

既往文獻中僅報道過1例認為繼發于格隆溴銨應用的反向Takotsubo心肌病，該病例為產后患者，因會陰部傷口修復入院，術前存在心動過緩。可能的病理生理機制是格隆溴銨的抗膽堿能作用導致副交感神經抑制，從而引起交感神經占優勢，誘發Takotsubo心肌病，這與已報道的阿托品應用病例類似。

本病例首次在剖宮產場景中建立了格隆溴銨應用與反向Takotsubo心肌病的直接因果關聯，填補了圍產期心血管急癥領域的重要空白。與經典Takotsubo心肌病（左心室心尖部氣球樣變）不同，反向Takotsubo心肌病以基底部和中段室壁運動障礙為特征，在普通人群中僅占2.2%，但在圍產期Takotsubo病例中占比高達33%-38%，提示妊娠生理狀態可能重構心肌應激損傷的解剖分布模式。病例中患者兼具高位腰麻、格隆溴銨使用及社會心理應激三重風險因素，其可逆的病程（4周心功能完全恢復）進一步驗證了反向Takotsubo心肌病作為“應激介導的可逆性心肌頓抑” 的本質特征。

Takotsubo心肌病的病理生理機制和臨床表現

A.Takotsubo心肌病最被認可的病理生理機制所涉及階段的示意圖。β1-腎上腺素能受體（去甲腎上腺素優先與這些受體結合并具有正性肌力作用）；β2-腎上腺素能受體（當腎上腺素以超生理水平與這些受體結合時具有負性肌力作用）。

B. 表示基于左心室血管造影的五種Takotsubo心肌病類型的示意圖：I型，心尖型，典型且最常見的變異型；II型，心室中段非典型變異型；III型，基底部非典型變異型；IV型，局灶性非典型變異型；V型，孤立性右心室或雙心室變異型。

該病例對臨床實踐的核心啟示在于：

1、藥物安全性再評估：格隆溴銨作為產科常用抗膽堿藥，其誘發反向Takotsubo心肌病的風險應納入腰麻后心動過緩的處理流程。對于合并心理應激的產婦，建議優先采用阿托品或優化容量管理，避免單一藥物誘發交感風暴。

2、診斷流程優化：當圍產期患者出現急性胸痛伴ST段改變時，除急性冠脈綜合征、圍產期心肌病外，需通過超聲心動圖節段性室壁運動特征（基底部受累+心尖保留）快速識別反向Takotsubo心肌病，避免過度抗凝或有創檢查。

3、多學科管理模式：本例中麻醉科與心臟科的聯合干預（鎂劑控制心律失常、β 受體阻滯劑改善預后）提示，圍產期反向Takotsubo心肌病的管理需打破學科壁壘，尤其關注產后4周的心功能隨訪。

本病例為妊娠期和產褥期反向Takotsubo心肌病的有限文獻增添了內容，也為格隆溴銨應用與反向Takotsubo心肌病的可能關聯提供了依據。當妊娠期和產褥期出現心肺癥狀時，以及普通人群在應用格隆溴銨后，均應將反向Takotsubo心肌病作為鑒別診斷考慮。

原始文獻：

Mannolini K, Flanagan N, Brushett K, McCartney B. Reverse Takotsubo cardiomyopathy at caesarean section following administration of glycopyrrolate for bradycardia secondary to high spinal block. BMJ Case Rep. 2025;18(6):e265777.