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該怎么躲過這一劫？

撰文丨小糖豆

來源丨醫學界心血管頻道

感染性心內膜炎（Infective Endocarditis，IE）是一種少見但死亡率較高的疾病，通常由金黃色葡萄球菌、草綠色鏈球菌等常見致病菌引起。

這次我們要講的病例卻是由一種罕見的細菌——山羊葡萄球菌（Staphylococcus caprae）引起的感染性心內膜炎。山羊葡萄球菌最早是從山羊奶中分離出來的，雖然它通常被認為是皮膚和黏膜的定植菌，但在某些情況下，它也能引發嚴重的感染。

病例詳情

患者是一位53歲的男性，因“發熱伴乏力10天，突發憋喘、意識喪失2小時”入院。

10天前，患者因不明原因發熱（最高38.7℃）和乏力在當地醫院就診。實驗室檢查顯示貧血、血小板減少、中性粒細胞增多，心臟超聲提示左心擴大、二尖瓣脫垂并反流。血培養提示中間葡萄球菌感染。

入院后，患者病情迅速惡化，出現心前區不適、發熱、大汗、憋喘、雙下肢水腫，并逐漸出現意識障礙。體格檢查發現患者昏迷，左眼瞼結膜出血，雙下肢及足底可見紫色瘀點（圖1①-③）。

圖1：①患者左眼瞼結膜出血（黑色箭頭）；②患者足底出現Janeway損害（表現為直徑1~4mm的無痛性出血紅斑）；③患者右下肢微血栓栓塞（黑色箭頭）

心臟超聲顯示二尖瓣脫垂、關閉不全，并發現可疑贅生物（圖2④-⑤）。入院后，患者接受了氣管插管和呼吸機輔助通氣，同時進行抗心力衰竭治療。

圖2：④患者心臟超聲檢查示二尖瓣可疑贅生物（黑色箭頭）；⑤患者顱腦 CT平掃示左側大腦半球梗死伴出血（白色箭頭）

病原學檢查與治療

入院后，醫生立即進行了雙側肢體靜脈血培養和藥敏試驗，并經驗性使用萬古霉素和阿莫西林克拉維酸鉀進行抗感染治療。

第5天，病原體基因組二代測序結果顯示有產氣克雷伯菌和葡萄球菌屬（包括山羊葡萄球菌）。隨后，醫生加用了環丙沙星聯合抗感染治療。

第6天，細菌培養結果回報為山羊葡萄球菌（圖3⑥-⑦）。藥敏分析顯示，該細菌對多種抗生素敏感，但對紅霉素耐藥。盡管進行了積極的抗感染治療，患者病情仍持續惡化，最終因嚴重的神經系統并發癥（腦出血和腦梗死）死亡。

圖3：⑥患者血培養陽性標本直接涂片（白色箭頭為山羊葡萄球菌形態，革蘭染色500×）；⑦患者血培養皿中培養出的山羊葡萄球菌涂片（革蘭染色500×）

山羊葡萄球菌是一種過氧化氫酶陽性、凝固酶陰性的微生物，雖然它通常在健康人類的皮膚、指甲和鼻黏膜上定植，但在某些情況下，它也能引發嚴重的感染。已知的易感因素包括糖尿病、異物植入、惡性腫瘤、慢性腎臟衰竭、肥胖、開放性或創傷性骨折以及與綿羊或山羊接觸等。

感染性心內膜炎的致病菌多為金黃色葡萄球菌、草綠色鏈球菌，血培養是診斷感染性心內膜炎的重要方法。隨著醫學技術的不斷發展，臨床中發現更多的致病菌可導致感染性心內膜炎。病原體基因組二代測序具有快速、準確和高分辨率的特性，廣泛應用于少見菌屬的鑒定。

診治流程總結

▌1、初步診斷：

（1）病史采集：詳細詢問患者的發熱、乏力、心臟癥狀等病史。

（2）體格檢查：注意心臟雜音、皮膚瘀點、結膜出血等體征。

（3）實驗室檢查：血常規、血培養、心臟超聲等。

▌2、病原學檢查：

（1）血培養：至少采集3次血培養，每次間隔1小時。

（2）病原體基因組二代測序：對于少見菌屬的鑒定，具有快速、準確和高分辨率的特性。

▌3、經驗性治療：

（1）抗生素治療：根據當地流行病學和藥敏試驗結果，選擇合適的抗生素進行經驗性治療。

（2）抗心力衰竭治療：根據患者的心功能狀況，進行利尿、強心等治療。

▌4、針對性治療：

（1）根據藥敏結果調整抗生素：根據血培養和藥敏試驗結果，調整抗生素治療方案。

（2）手術治療：對于有手術指征的患者，及時進行手術治療。

▌5、并發癥處理：

（1）神經系統并發癥：如腦出血、腦梗死等，及時請神經外科和神經內科會診。

（2）多器官功能衰竭：進行綜合支持治療，包括呼吸支持、腎臟替代治療等。

▌6、預后評估：

（1）病情監測：密切監測患者的生命體征、實驗室檢查和影像學變化。

（2）家屬溝通：及時向家屬告知病情和預后，尊重家屬的治療選擇。

結語

感染性心內膜炎是一種嚴重且復雜的疾病，早期診斷和及時治療至關重要。山羊葡萄球菌雖然罕見，但也可能引發嚴重的感染性心內膜炎。

通過這個病例，我們不僅提高了對山羊葡萄球菌的認識，也強調了病原體基因組二代測序在少見菌屬鑒定中的重要性。希望這個病例能為臨床工作者提供寶貴的經驗，避免類似感染的漏診和誤診。

參考文獻：

[1]朱正茂等. 山羊葡萄球菌致感染性心內膜炎1例. 中華心血管病雜志. 2024,52(11):1324-1326.

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