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一種易漏診的并發癥，死亡率高！

撰文：藍鯨曉虎

近年來二尖瓣成形術廣泛開展，為外科治療二尖瓣病變的主要方法。瓣膜手術常引起亞臨床狀態溶血，但較少引起機械性溶血性貧血（MHA）。

MHA多見于二尖瓣機械瓣置換術后瓣周漏情況下，二尖瓣成形術后亦可發生[1]，MHA常引起急性腎損傷、呼吸功能不全、敗血癥等多臟器功能衰竭，是心臟瓣膜置換術或成形術后需次手術的重要原因之一[2]。目前，臨床對MHA的診斷和處理普遍經驗不足，易導致誤診誤治。

病例：二尖瓣修復術后持續貧血

患者66歲男性，既往病史包括：二尖瓣脫垂伴關閉不全?、高血壓、高脂血癥、外周動脈疾病?、慢性腎臟?。?/strong>CKD III期）?、慢性貧血?、吸煙史（已戒）?、結腸腺瘤性息肉。

2022年下半年?出現活動后?乏力及呼吸困難?。

2022.11.8超聲心動圖：二尖瓣前葉中度脫垂伴連枷樣改變?，重度二尖瓣反流?，左室射血分數（LVEF）60%-65%?（心功能代償期），無肺動脈高壓證據?。

2023.1接受?二尖瓣修復術?，術后并發呼吸衰竭?、新發心房顫動?、電解質紊亂?（低鈉血癥、高鉀血癥）。術后10天?出現?下肢水腫?，隨后發展為?左側腰痛?，影像學檢查?發現?左側腎盂輸尿管連接部結石?，引發?急性腎損傷。行左側雙J管置入術?，體外沖擊波碎石術。初始使用?環丙沙星治療?尿路感染?，后因感染復發改用?復方新諾明。

患者基線血紅蛋白143g/L，術后降至113g/L，此后持續下降（圖1）?？紤]貧血與?手術失血?相關，但未接受輸血治療，亦未補充鐵劑或葉酸。

圖1.基線及術后血紅蛋白變化趨勢[3]

此期間患者接受常規結腸鏡檢查，結果顯示?結腸腺瘤性息肉?及?內痔?。盡管數月來呼吸短促癥狀有所改善，患者仍主訴?嚴重乏力、食欲減退?，體重下降約9kg?。

?2023.2.8復查心臟超聲?：二尖瓣可見?瓣膜成形環，前葉中度增厚，伴?微量反流?；左心房輕度擴張。術后三個月血紅蛋白水平仍為80-90g/L，血小板計數低。

因貧血持續且呼吸困難加重，轉血液科完善相關檢查，包括?鐵代謝、乳酸脫氫酶（LDH）、?結合珠蛋白（haptoglobin）?、?抗人球蛋白試驗（Coombs test）?、凝血功能（PT、aPTT、Fib）、?血清蛋白電泳、?免疫固定電泳、?游離輕鏈?、?免疫球蛋白定量?及?促紅細胞生成素（EPO）?。結果顯示?LDH升高?、?結合珠蛋白降低（<10?mg/dl），EPO升高（20.2mIU/ml），提示?溶血性貧血可能。

?外周血涂片檢查?：紅細胞呈?大細胞正色素性?，伴?輕度異形紅細胞增多，偶見?裂紅細胞（1-3/HPF）?，罕見靶形細胞及橢圓形紅細胞；血小板體積及聚集性無明顯異常；異質性淋巴樣細胞群；中性粒細胞形態未見顯著異常；未檢出原始細胞或寄生蟲。

免疫球蛋白、?血清蛋白電泳：?排除?單克隆丙種球蛋白病。

術后血液檢查結果?變化情況（點擊查看下表）

?患者因?血肌酐持續升高轉?腎臟科進一步評估。?2023.11.3心超：二尖瓣增厚?伴成形環植入；中度二尖瓣反流?，前葉脫垂。腎活檢病理診斷?符合腎鐵質沉積癥?，上述改變與?二尖瓣修復術后大血管病性溶血性貧血相關。

患者確診后再次轉?心內科??；诨颊?二尖瓣病變嚴重性?及心功能狀態，擬行?全二尖瓣置換術?，旨在通過根治性治療改善預后。

瓣膜修復術后溶血：與機械剪切效應有關

原發性二尖瓣反流行二尖瓣修補術（MVR）后，80%的患者可在15-20年內避免再次手術，60%可預防顯著反流復發，老年患者預后更佳。

MHA是瓣膜修復失敗的征象，多見于術后3個月內[4]，溶血出現的時間越早，患者所表現的癥狀會越重[5]。既往機械性血管內溶血和機械性溶血性貧血的發生率較高，隨著瓣膜制作工藝和所用材料組織相容性的提高，血管內溶血和溶血性貧血的發生率已明顯降低[6]。

術后存在殘余的二尖瓣返流或出現瓣周漏是形成溶血的必要條件。二尖瓣成形術后發生溶血的常見原因有：斷裂的腱索、人工腱索和縫線的“揮鞭樣運動”、人工瓣環周圍漏、人工材料的粗糙面未被內皮覆蓋、反流束形成的渦流和高切應力、反流束與人工材料、左房壁撞擊致紅細胞受損等[1]。

瓣膜手術并發MHA的診斷[2]

首先排除非機械性HA，包括血細胞溫型自身抗體檢測，抗核抗體譜、免疫球蛋白3項、IgE、補體C3和C4等檢測未見異常。

其次，綜合臨床癥狀、體征和相關生化指標進行診斷：

（1）臨床表現醬油色尿；

（2）持續性難治性重度貧血，血紅蛋白≤90g/L，紅細胞壓積<0.33；

（3）網織紅細胞升高（>1.5%）；

（4）乳酸脫氫酶≥正常值上限2倍；

（5）血清結合珠蛋白下降（<0.5g/L）；

（6）尿隱血試驗呈強陽性，有大小不等紅細胞、尿膽原陽性、尿膽紅素陰性；

（7）血總膽紅素（>17.1μmol/L）和非結合膽紅素（>10.2μmol/L）升高；

（8）術后迅速出現急性肝、腎功能損害等相關表現；

（9）術后早期經胸心臟超聲和食道超聲檢查發現“二尖瓣返流束”是重要的診斷依據。超聲可明確二尖瓣成形術后返流束的位置、形態和流體特征，對明確溶血機制有重要作用[1]。

治療現狀與挑戰

根據?歐洲心臟病學會（ESC）指南[7]?，對于瓣膜功能障礙繼發顯性溶血性貧血者，推薦行?瓣膜置換術或二次手術。非手術治療選擇包括：

• 輕度溶血性貧血?：補充?鐵劑、葉酸、維生素B12?以緩解貧血癥狀?[8]；

• 抗氧化治療??[7]：個案報道顯示，?N-乙酰半胱氨酸（NAC）?可通過增強紅細胞膜彈性改善溶血；

• 己酮可可堿?[8]：可能延緩溶血進展，但對已形成的腎鐵質沉著癥療效有限；隨機對照試驗（RCT）表明，400mg tid可改善60%的人工瓣膜（二尖瓣/主動脈瓣）患者?機械性血管內溶血；

• 普萘洛爾?：個案報道中可降低人工瓣膜相關重度貧血患者的溶血嚴重程度，需更多研究驗證其適用范圍。

二尖瓣成形術后早期即出現溶血性貧血的患者往往進展快，早期常伴有腎功能損害，應在藥物治療的同時準備手術治療，甚至需要急診手術治療，不要因觀察內科藥物治療的效果而拖延時間。

如果出現下列情況則應盡早手術治療：藥物治療效果不佳，癥狀進行性加重；貧血不能糾正，需要反復輸注紅細胞；返流致血流動力學不穩定；并發器官功能損害，如腎功能衰竭。

小結

本例研究強調，即使患者近期接受手術，?持續性貧血仍需系統評估病因?。本例患者術后6個月貧血無改善，結合溶血標志物及AKI進展，最終確診為?大血管病性溶血性貧血繼發腎鐵質沉著癥。

現有研究尚未提出能明確降低溶血風險的藥物治療方案，根除溶血病因（如瓣膜修復/置換）是首要治療目標。但對于存在鐵、葉酸或維生素B12缺乏的患者，補充相應營養素具有臨床價值。除非合并CKD及EPO缺乏，否則不推薦常規使用EPO。

參考文獻：

[1].林曦,張衛達,王曉武,等.兒童二尖瓣成形術后并發嚴重溶血性貧血的再手術治療[J].中國現代醫學雜志,2015,25（07）:57-60.

[2].鄒以席,陳密,黃方炯.心臟瓣膜手術并發嚴重機械性溶血性貧血28例臨床分析[J].中華實用診斷與治療雜志,2018,32（09）:880-882.

[3].Bhandari S, Tamdin T, Raut R. Mending the Valve, Burdening the Kidney: A Case of Renal Hemosiderosis With Mitral Valve Repair. Case Rep Nephrol. 2025；2025:2777348.

[4]. Lam BK, Cosgrove DM, Bhudia SK, Gillinov AM. Hemolysis after mitral valve repair: mechanisms and treatment. Ann Thorac Surg. 2004;77（1）:191-195.

[5].黃煥雷,謝旭晶,盧聰,等.二尖瓣成形術后機械性溶血性貧血的原因及治療方法[J].實用醫學雜志,2011,27（15）:2777-2779.

[6].Li J, Duan QJ. Severe hemolytic anemia and acute renal failure after mitral valve repair associated with non-endothelialization of artificial chordae tendinae: case report. J Cardiothorac Surg. 2021;16(1):303.

[7].SEC Working Group for the 2017 ESC/EACTS Guidelines for the Management of Valvular Heart Disease, Evangelista A, San Román JA, et al. Comments on the 2017 ESC/EACTS Guidelines for the Management of Valvular Heart Disease. Rev Esp Cardiol （Engl Ed）. 2018；71（2）:67-73.

[8].Geller S, Gelber R. Pentoxifylline treatment for microangiopathic hemolytic anemia caused by mechanical heart valves. Md Med J. 1999；48（4）:173.

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責任編輯：銀子

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