又有一批醫藥定點機構因騙保被曝光。

7月6日，國家醫保局發布《通告》稱：已在全國部署應用藥品追溯碼打擊藥品領域欺詐騙保和違法違規問題專項行動。其中：陜西省西安市唐都醫院醫生王某超量開藥、違規開具處方騙取醫保基金，目前已依法依規做出約談整改，擬對相關責任醫師及涉案參保人開展進一步核查。

藥品零售企業同樣是本次專項行動的重點。根據《通告》顯示：甘肅省蘭州市天天好藥房、湖南省長沙市德軒堂藥房、安徽省合肥市岐黃門診、山西省陽泉市益源連鎖有限公司以及上海市參保人牛某等多家藥店和參保個人均涉嫌騙取醫?；?。

國家醫保局表示：本次專項行動查處的典型案件涉及非法渠道購進藥品、未按規定進行處方審核調配、虛開票據、超量開藥等問題線索，已按程序移交公安、衛健、藥監等部門進一步處理。

在藥品追溯碼全集采、嚴監管時代，任何不符合規定的藥品銷售行為都將無處遁形，醫藥定點機構必將遭遇嚴懲。自今年7月1日，銷售環節按要求掃碼后方可進行醫保基金結算，否則醫?；饘⒕芙^支付。

健識局獲悉，公安與醫保部門已加快推動信息共享，構建實時分析預警監測模型，力爭醫保騙保問題“發現在早、打擊在早”，最大限度減少損失。

工作人員的騙保行為仍是整治重點

今年以來，國家醫保局會同多部門在全國范圍內開展醫?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治，以藥品追溯碼異常線索為重要抓手，各地醫保部門迅速落實嚴厲打擊藥品領域違法違規使用醫?；饋y象。

本次藥品追溯碼疑點專項行動核查發現，陜西省西安市唐都醫院醫生王某為患者譚某2年內開具乙磺酸尼達尼布軟膠囊2160片，按照推薦最大使用量每次150mg、每日2次，可連續服用3年，超出理論用藥天數300余天。

此外，王某還為部分患者提供僅有自己簽名印章的空白處方。顯然，這一系列操作的背后，是違規使用醫?；鸬男袨?。業內普遍認為：作為全國知名三甲醫院，國家醫保局此番曝光唐都醫院，無疑在醫藥行業內起到示范效應。截至目前，西安市醫保部門已依法依規作出約談整改，追回違規基金428.48萬元，扣除違約金85.69萬元等協議處理，并擬處以1倍以上2倍以下罰款。

零售藥店及工作人員的騙保行為依然是本次整治的重點。

《通告》顯示：在大數據篩查時發現。甘肅省蘭州市天天好藥房內涉及135個品種1124盒高值藥品。經查，該藥店長期斂聚周圍居民醫保卡，套刷職工門診統籌藥品或門診慢特藥品倒賣銷售。蘭州市醫保部門已解除該藥店的醫保協議，對藥店法人醫保支付資格記12分。

倒賣藥品騙保的違法行為，在零售藥店并非孤例。本次行動還發現，武漢康恩健等9家藥店自2024年3月起，從湖北某藥品批發企業業務員譚某處購進藥品，合計金額128.49萬元，但并未開具發票。武漢市醫保部門已依法依規解除涉案藥店醫保服務協議。

與此同時，安徽省合肥市岐黃門診部銷售的部分藥品追溯碼重復結算。經核查，該門診部未能提供涉及藥品對應的相關票據，負責人承認從無藥品批發資質的互聯網藥品零售平臺入駐商務處購買藥品后再次銷售。合肥市醫保部門已依法依規追回該門診部違規使用醫?；?555.86元，并處30%違約金1666.76元，中止醫保服務協議6個月。

本次專項行動還通報了湖南省長沙市德軒堂藥房偽造處方全區醫保基金案、江西省梧州市為民大藥房串換并倒賣醫保藥品騙取醫?；鸢?，山西省陽泉市益源連鎖有限公司陽泉晉東誘導協助虛假購藥騙取醫保基金案。

一位長期從事藥品追溯碼監管的業內人士指出：出現掃碼異常時，建議拒絕收貨，保存好相關證據記錄，并向有關部門舉報，否則，定點醫藥機構也將面臨行政處罰。

8月啟動第二階段核查工作

健識局注意到，相比于過去，本次專項整治行動加大了對參保人違法違規的處罰力度。

根據《通告》顯示：上海市參保人牛某2年內跨多家醫藥機構頻繁購買司美格魯肽，超出糖尿病患者常規使用劑量800余天。其父母同時存在超量購買司美格魯肽注射液的情況。經查，牛某父母的藥品均為牛某代買。

事實上，牛某是Ⅰ型糖尿病患者，而司美格魯肽注射液僅適用成人Ⅱ型糖尿病，這屬于超適應癥使用，按照相關法規應判定為欺詐騙保。上海市醫保部門已依法依規責令牛某退款23258.03元，暫停聯網結算3個月，并對涉嫌違規醫保基金結算的定點醫藥機構進行處理。

在專項整治行動開展以來，目前已完成第一階段核查任務，在這種持續高壓的嚴厲打擊中，查處一批倒賣欺詐騙保案件。根據本次曝光的多起典型案件來看，犯罪主體包括醫療機構、定點藥店、生產企業以及參保人員，呈多元化趨勢。

正所謂魔高一尺道高一丈，智能監管已成為醫保基金監管的主要手段。今年3月，國家醫保局印發通知明確，加強藥品追溯碼監管應用，聚焦藥品追溯碼構建大數據監管模型，打擊串換藥品、倒賣藥品等違法違規行為。

根據國家醫保局的要求：自7月1日起，醫保定點醫藥機構銷售藥品時，必須掃描藥品追溯碼方可進行醫保結算，這一舉措為精準打擊藥品領域欺詐騙保提供了技術支撐。

健識局獲悉：本次專項整治行動將于8月啟動第二階段核查工作，10月至12月開展第三階段集中攻堅行動。這意味著：一場由藥品追溯碼牽頭的智能監管風暴已經開啟。

業內普遍認為：推動藥品流通環節的“數字化監管”升級對藥品經營環節亂象的整治至關重要。通過追溯碼，確保藥品從廠家到終端每一環節都有流通記錄，實現從傳統的事后監管向事前、事中監管的轉變。

撰稿 | 雷公

編輯 | 江蕓 賈亭

運營 | 晨曦

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