中心靜脈壓（Central venous pressure，CVP）的測量從動物模型的初步研究，到作為容量狀態標志物和復蘇目標的推廣，進而指導危重患者治療的選擇，已納入臨床實踐70余年，然而CVP監測的效用仍存在爭議。現有證據表明因CVP無法預測不同患者群體的容量反應性導致該參數監測被棄用。此外，在不同的手術和非手術人群中，針對特定CVP值進行設定的臨床效用仍不確定，這些目標值影響臨床結果的機制也不明確。

2025年6月，Anaesthesia在線刊發一篇關于中心靜脈壓測量與解讀的敘述性綜述，該綜述對72篇關于CVP的文獻進行了全文提取和數據綜合，探討了CVP監測的歷史發展、生理基礎、測量技術及在各種臨床場景中的應用證據，并指出CVP單獨作為容量反應性預測指標不可靠，但結合趨勢分析、波形解讀及與其他參數，對評估右心功能、靜脈淤血和器官灌注有重要價值。

CVP測量的早期概念與技術發展

首次報道的CVP測量發生于1733年，進一步的犬類動物實驗推動了Frank-Starling“心臟定律”的形成，經典的Frank-Starling曲線的解讀推斷CVP等同于心室前負荷，并暗示CVP可作為血管內充盈度和容量反應性的標志物。1905年，Bliechroder經肘窩進行了人類的首次中心靜脈置管，但直到1929年Forssmann實施自我置管后，該技術才被正式報道。

20實際50年代因頸內靜脈置管和水柱壓力計測量技術的進步，CVP的監測成為醫學領域的研究熱點。早期志愿者研究顯示CVP在補液時暫時性升高而失血則使其下降，這導致CVP監測作為容量反應性標志物的興起。然而，1973年ArthurGuyton開創性工作推進了對血流動力學、充盈壓和CVP的臨床理解，但他也警示不應依賴中心靜脈壓作為容量反應性的標志物，主張采用Guyton模型來解釋循環的變化。Guyton模型：CVP受上游和下游壓力的共同影響，心輸出量由心功能曲線與靜脈回流曲線交點決定，心功能曲線與Starling曲線相似，即右心房壓力升高會導致心輸出量增加，而靜脈回流=（平均體循環充盈壓-右房壓）/靜脈回流阻力。因此，右房壓升高會降低靜脈回流和心輸出量。此外，只有當輸液促使平均體循環充盈壓升高幅度超過右心房壓力，或通過恢復塌陷的腹部靜脈降低靜脈回流阻力時，輸液才會增加靜脈回流【圖1】。

圖1. Guyton 的兩條曲線結合以模擬循環血流。紅線，心功能曲線；藍線，靜脈回流曲線。兩者的交集（A）決定了心輸出量。當靜脈回流較高（黑色虛線）時，心輸出量同樣增加（B）

CVP的測量技術

測量CVP的金標準是通過中心靜脈導管或肺動脈導管，在其穿過右心房測量獲得。中心靜脈導管的常見置管部位是頸內靜脈或鎖骨下靜脈，導管尖端位于或靠近上腔靜脈-右心房交界處。當從膈肌以下部位（如經股靜脈）測量CVP時，下腔靜脈的導管尖端與右心房無阻塞和壓迫的情況下，下腔靜脈測量值與上腔靜脈測量值的差異在0.23mmHg以內。然而，若存在腹壓改變或下腔靜脈阻塞、血栓、破裂等情況時，經膈肌以下部位測量CVP的準確性低，難以反映真實值。

壓力傳感器位置的正確放置并歸零至大氣壓是保證CVP測量值準確的關鍵。傳感器需對齊三尖瓣水平，相當于胸骨角下方5cm水平或胸部前后徑的1/3處。這個位置測量的數值比胸部中點位置測量更準確。壓力傳感器通過三通閥歸零至大氣壓，并需定期重復歸零以應對電纜故障或基線漂移。考慮到固有頻率和阻尼系數的問題，可通過快沖試驗引發方形波形，以評估存在阻尼過低或過度的情況。

在右心室舒張末壓或三尖瓣關閉時進行CVP測量，可最準確反映心臟前負荷。獲取CVP數值最準確的方法包括：①直接讀取波形；②在三次呼吸周期的呼氣末期（此時無論是自主呼吸還是機械通氣患者，胸膜壓力最接近大氣壓），將床旁監護儀數值凍結在c波起始處。若因氣道阻塞或支氣管痙攣導致呼氣末壓力升高，使用該方法會造成CVP假性升高。

CVP的生理學基礎

CVP是一項基本的生理變量，由幾個關鍵因素相互作用產生： ①上游壓力：取決于血容量和血管容量；②下游壓力：特指右心房流出的阻力；③側向壓力：特指胸腔內壓力和心包內壓力（受機械通氣影響最大）。總血容量與平均體循環充盈壓呈非線性關系，70%靜脈系統中有25%的血液儲存于跨壁壓高于0 mmHg的靜脈中的血容量稱為“張力性”血容量，張力性血容量構成平均體循環充盈壓，進而驅動靜脈回流。CVP僅反映血管內壓力，而真實右心房舒張壓為血管內壓力減去胸腔內壓力的綜合值，因此除影響右心室順應性、心律和血容量的因素外，任何改變胸腔內壓力的因素也會影響CVP測量值【圖2】。

圖2. 影響中心靜脈壓因素的相互作用

典型CVP波形分為a波、c波、v波，其間穿插著x降支和y降支，并隨心動周期和呼吸運動波動：a波（心房收縮）；c波（右心室等容收縮期三尖瓣向心房膨出）；x降（右心室排空期）；v波（三尖瓣關閉時心房充盈）；y降支（舒張期初始三尖瓣開放）【圖3】。

圖3. 中心靜脈壓波形的力學成分與 ECG 的電事件相對應。收縮期（紅色區域）包括 c波、x 下降波和 v波;舒張期（藍色區域）包括a波和y下降波

病理狀態下的中心靜脈壓

CVP波形分析可動態觀察右心血流動力學，其波形形態的病理性變化比單一的CVP值能提供更詳細、更精細的信息。在嚴重三尖瓣反流中，v波顯著增大并與c波融合，形成巨大“c-v波”，稱為“Lancisi征”。若c波缺失，應采用a波峰值壓力或與QRS波群終點對應的壓力值，以確保測量的準確性。

早期右心室舒張功能不全時，x降支減弱或消失；同時，舒張早期右心房壓力升高，繼發y降支顯著加深。y降支加深本身并非右心室松弛功能受損的特異性表現，而是右心室順應性下降（無論病因如何）導致右房壓升高的通用指標，也可見于縮窄性心包炎等其他疾病【圖4】。

現代證據表明，CVP難以準確反映心臟前負荷是否充足，且在危重癥患者中無法有效預測容量反應性。研究推測，CVP預測容量反應性能力差的原因，在于靜脈回流、右心室收縮與舒張功能、肺血管張力及胸腔內壓力之間存在復雜相互作用。目前已不建議依賴CVP評估容量反應性，單一CVP值無法準確反映總血容量狀態，不應將其作為唯一的復蘇目標。

圖4. 右心室舒張功能障礙、病理性CVP波形變異和肝靜脈及門靜脈多普勒超聲的相關性（a）正常生理狀態；（b）早期右心室舒張功能障礙；（c）晚期右心室舒張功能障礙

CVP與右室舒張功能障礙

CVP升高可能反映了因心室順應性下降繼發的右心室充盈障礙，卻無法診斷右心室功能障礙的病因。右心室舒張末期容積由跨壁壓和心肌順應性決定，心包內壓和胸腔內壓升高會降低右心室跨壁壓，而右心室舒張功能受損則需要更高的CVP以促進充盈。

CVP對右心室功能障礙或容量狀態缺乏特異性，但其趨勢監測在肺動脈高壓或左心衰竭等疾病中仍具價值。CVP壓力升高可觸發后負荷代償性增加，進而加重右心室充盈障礙，CVP有助于監測右心室舒張功能障礙隨時間的進展【圖4】。

麻醉醫師和重癥醫師正越來越多地參與肺動脈高壓繼發右心衰竭風險患者的診療。此類患者接受急診手術時，圍手術期死亡率高達15%-50%。中心靜脈導管（CVC）置入與監測屬于所有麻醉醫師的核心技能，在此類情況下，CVP的絕對值、趨勢和波形均具重要意義：CVP進行性升高伴平均動脈壓下降，可能提示右心室衰竭，需考慮給予正性肌力和/或血管活性藥物支持、謹慎的容量管理及

吸入性肺血管擴張劑；CVP波形變化：也可警示麻醉醫師右心室功能惡化。

多普勒超聲檢查（尤其是肝靜脈、門靜脈和股靜脈）已被用于評估其與CVP及右心室功能障礙的關系。腹腔內主要靜脈（尤其是肝靜脈和門靜脈）的多普勒靜脈分析與右心室功能障礙及患者預后相關。肝靜脈和門靜脈的多普勒變化與病理性CVP波形變異高度吻合。這些變化可通過體表超聲或經食道超聲心動圖檢測，包括CVP波形分析中x降支消失和y降支加深，可作為右心室舒張功能障礙的補充標志物。將多普勒波形分析與CVP波形分析、CVP趨勢及絕對值相結合，可能為整體血流動力學狀態和右心室功能提供更全面的信息。

大量證據表明中心靜脈壓CVP會影響組織灌注，進而可能導致內臟器官損傷。在健康狀態下，低CVP對驅動體循環灌注的壓力梯度影響極小，然而全身麻醉期間，若平均動脈壓為60 mmHg，CVP從5 mmHg升至10 mmHg會使平均動靜脈壓力（即驅動器官灌注的梯度）降低10%。此外，CVP升高會增加毛細血管壓力，改變血管內與組織間隙的流體靜壓梯度，導致液體進入組織間隙，且無法通過升高平均動脈壓抵消這一效應。

有證據表明，CVP升高是接受心臟手術的患者急性腎損傷和死亡率的預測因子，且獨立于心輸出量。此外，新證據表明，在重癥監護患者中，平均動靜脈壓力對腎損傷的預測獨立于CVP，這為CVP升高的患者設定更高平均動脈壓目標提供了理論依據；然而，目前還缺乏支持這種做法的前瞻性證據。

在平均動脈壓未相應增加的情況下，CVP升高會降低平均動靜脈壓力，從而減少器官灌注。在消化系統中，平均動靜脈壓力降低與心-腸綜合征（即內臟灌注不足導致缺血、腸道動力改變和細菌移位）的發病機制相關。此類患者的CVP升高可能進一步減少靜脈回流，進而降低內臟循環的前向血流量，加重疾病狀態。CVP監測可為臨床醫生提供靜脈回流受損的早期指標，若結合平均動脈壓和平均動靜脈壓力進行解讀，可預警微循環灌注減少和即將發生的器官灌注紊亂和/或全身淤血【圖5】。

圖5. 心-腸綜合征的發病機制 RV，右心室；CVP，中心靜脈壓；LPS,脂多糖

結論

盡管有證據表明，單一CVP絕對值對容量反應性的預測價值有限，但將CVP與波形分析及趨勢監測相結合，可以為右心功能、靜脈淤血和器官灌注提供有價值的認識。新證據顯示，CVP與右心室舒張功能障礙、微循環灌注及多普勒靜脈波形等關鍵生理變量之間存在重要關聯，這進一步凸顯了CVP監測在圍手術期和重癥監護環境中的意義。

理解CVP趨勢、波形形態及其與其他血流動力學指標的相互作用，對于優化圍手術期和重癥監護環境中的管理策略至關重要。未來研究方向可能包括優化CVP與先進的監測模式監測方式相結合，同時減少對過時容量評估模式的依賴，以優化患者預后。

原始文獻：

Lloyd-Donald P, Fujino M, Waldman B, Miles LF. Measurement and interpretation of central venous pressure: a narrative review. Anaesthesia. 2025. doi: 10.1111/anae.16633.