大家好，我是北望，今天聊一個對商業健康險的巨大利好。

最近兩年，有關醫藥方面，有個很重要的改變，就是DRG改革。

醫保控費帶來的困境就是，就是在醫保系統內，如果想要用一些自費藥或者原研藥，醫院很難開出。

這樣導致，若治療時，我們即便自費，也沒辦法在公立醫院，找到滿意的治療方案。

另一個就是，如果一旦公立醫院開不出原研藥、自費藥，也對依賴醫保體系的商業保險造成較大的影響。

當然，這半年來，很多百萬醫療險為了應對醫保改革，已經自帶了院外藥責任。但即便帶院外藥，實際開藥的難度還是存在的。

基于這種情況，用藥自由的討論也多了起來。

其實，醫保局早就關注到了民眾的訴求，在今年以來的會議中，屢次談到了有關藥品目錄的改革，從丙類目錄，再到月初，提出的商業保險藥品目錄。

這個賬戶，不僅能解決自費藥的問題，還能讓商業保險的價值，得到更大的體現。

今天我就和大家聊聊，這個商保目錄的具體細節。

有關藥品，醫保之前會劃分三個目錄——甲、乙、丙。

其中甲類藥品基本上可以全額報銷，乙類藥可部分報銷，丙類藥需要自費。

能報銷的甲乙兩類藥，最近數據是合計3100種左右。相比之前，丙類藥高達15萬種以上。這么算，醫保能報銷的藥品種類，真就是零頭。

以往在醫保沒控費前，去醫院治療，還是能開出一些丙類藥的。

但后續，在DRG改革影響下，很多丙類藥就很難被開出。

另外，很多效果好的新型藥品，也因為昂貴的價格，進不了丙類藥名單。

這就意味著，想要自費，都用不到效果更好的藥物，只能通過院外藥來實現。

為改善這個局面，醫保局這兩年做了相關的改革，今年年初發布了第一版醫保丙類藥目錄。囊括了一些之前無法納入目錄內的治療效果好的創新藥。

然后最近，丙類目錄被更改為商業保險創新藥品目錄，正式把商業保險的定位提高。

下面咱就一起看一下，在7月初，針對創新藥高質量發展的發布會上，有關商保藥品清單具體細則有哪些。

主要是在第七條，提到了增設商保創新藥品目錄。

既然提出三點要求，那納入的藥品，就應該同時滿足這些要求。這樣，很多效果好但非創新藥，可能就沒辦法引入。

還明確提到了，商保創新藥目錄內藥品，不計入基本醫保的自費指標和集采中選可替代品種檢測的范圍。

也就是說，不受DRG控費的影響，也不會因為價格貴而被集采的藥品輕易替代。

算是給效果好的創新藥開了個綠燈。

當然，只有買商業保險的，才能報銷目錄內的藥品。

除了開設商保清單，松綁目錄內藥品，醫保局也提到了，醫保和商保的協調，讓商保更為便捷。

具體措施就是讓醫保和商保協同結算。

這個我真的非常期待。

我理解中，能提升兩個層面的內容，一方面是產品定價；另外則是理賠體驗。

定價這塊，因為有醫保數據的支撐，商業保險可以更好的評估投保人的健康情況，更為透明，減少騙保成本，這就能節約很大一筆支出，讓保險設計的價格，有希望降低。

當然，我說的是有希望，這個數據能否提升投保人健康準確性，還有待后續觀察。

第二個層面理賠體驗的升級，這個真的能給我們的就醫體驗帶來很大的升級。

如果實際理賠過的客戶，多少都會為收集理賠材料有些頭疼。這個并不怪保險公司，畢竟他們要根據材料來評判，治療到底花了多少錢，以防騙保。

問題是，所需要準備的材料，確實很多，包括出入院證明、醫療發票、醫保結算單等等。

在我們這里投保的客戶，都會有理賠老師協助整理材料。若自己提交，真不知道有多頭大。

如果醫保和商保貢獻數據以后，可以實現一鍵式結算。

我查了下，北京已經有試點開始執行，體驗到了報銷的便捷。

就是就醫后，若有商業保險的話，即可直接同步報銷，省時省力又便捷。

現在醫保報銷就是，交費后，直接同步醫保報銷多少，自費多少。后續結算信息打通后，商保也能享受到這樣的待遇。

這個其實類似于現在高端醫療險的直付。當然，高端醫療的直付更廣泛，擴展了私立醫院，體驗感自然是更好的。

另外，有關具體名單藥品，醫保局給的態度是尊重保險公司的市場主體地位。

會協同保險公司、行業專家一起制定商保目錄名單。

以上就是月初發布的涉及商業保險藥品目錄的一些信息。

概括一下就是，以后，會對原本的丙類藥目錄升級。

引入一些治療效果更好的創新藥品，納入到目錄內，這樣如果有商業保險的客戶，就可以在院內開到那些昂貴的藥品。

那這次藥品目錄改革，到底意味著什么呢？

最本質的是，商業健康險的價值，終于被官方印證了。

其實，從開始從事保險行業以后，我每隔一段時間，都會和大家強調百萬醫療的價值。

在我看來，百萬醫療險的價值，的確被大大低估了。

在我們的就醫體系內，醫保其實只是承擔根基的角色?？珊芏嗳藚s誤認為，醫保能解決一切，沒有配置相應的商業保險。

實際上，僅靠醫保，是遠遠不夠的。

畢竟，普惠、服務與價格，三者是不可能同時存在的。

只購買醫保，遇到一些小病，花費大幾千的，醫保報銷一半，余下的自費，我們尚且可以自付。

但若是大病，就難以招架了。

我們客戶基數大，和大家分享過很多理賠案例。

涉及到重病治療的，比如癌癥這些疾病，單次治療費用至少涉及10萬以上；并且涉及重疾，都是長期持續治療。

這個時候醫保的作用就非常有限了。

比如單次治療費用10萬以上，醫?？赡苤粓箐N5萬左右，余下5萬費用就全得靠自費來承擔。

若再涉及后續費用，比例也是如此，自費負擔很重。

但如果，患者購買了百萬醫療險，情況就完全不一樣。

百萬醫療險，不限社保范圍，在扣除1萬免賠額（好的百萬醫療能做到重疾0免賠）后，余下的自費費用就能報銷。

極大幫助到重病患者，節省高額的治療費用。

另外，在DRG改革后，很多藥品，醫院開不出了，很多人便開始攻擊百萬醫療險的價值。

但實際上，這是政策的改變，和百萬醫療無關。

畢竟，百萬醫療險就是圍繞公立醫院體系搭建的，它的保費本身也不貴。不能指望每年幾百、或者小幾千，就完全實現用藥自由了。

那不是百萬醫療的責任，是高端醫療險的作用。

更何況，百萬醫療險也在積極努力的升級。

新出的產品，都在擴展院外藥責任，還有增加了私立醫院的就醫范圍。

如果本身，我們就預算有限，百萬醫療險就是普通人為數不多可轉移大病治療費用的工具。

當然，這次借著開設商保目錄后，百萬醫療險的作用會被逐漸放大。

因為這個目錄，明確只有商業保險能使用，沒有的話，就要自費。

這就無形中提升了，商業保險在人們心中的地位。

當然，我覺得這個政策具體利好在現在來看，提升保險的普及遠大于藥品目錄的開設。

如果對百萬醫療險有了解的朋友，應該知道，本身百萬醫療險就針對癌癥，拓展了一些治療效果好的院外靶向藥。

后期商討的商保創新目錄，也應該是圍繞這些藥品為主。

所以，短期內可能提升并不會很大，就是這些藥，能在院內和院外開的差別。

但長期的影響，無疑是巨大的，對商業保險的利好也是顯著的。

這次政策后，還沒配置百萬醫療的朋友，盡量還是安排上。畢竟我們得享受到對應的紅利，不能掉隊啊。

以上就是我關于本次醫保更新的一些體會和感受。如果大家有什么想要了解的，可以一起在文末討論。涉及具體產品推薦，可以看我們過往的文章——

或者掃文末二維碼，讓顧問老師為你推薦。