氣管插管是一項(xiàng)高風(fēng)險的重要操作，通常在重癥監(jiān)護(hù)病房 (ICU) 進(jìn)行。然而，它具有很大的風(fēng)險，尤其是對于已經(jīng)患有低氧血癥和低血壓等生理紊亂的危重患者。誘導(dǎo)藥物的選擇會極大地影響患者的預(yù)后。

Kotani 等人（

Crit Care Med.，2025

為什么誘導(dǎo)藥物選擇很重要？

危重病患者容易受到以下影響：

• 低血壓（插管后高達(dá)43%）

• 低氧血癥（9%）

• 心臟驟停（3%）

研究表明，誘導(dǎo)后低血壓與更高的ICU和28天死亡率有關(guān)。因此，最小化血流動力學(xué)不穩(wěn)定至關(guān)重要。

藥理特性和臨床效果

1. 丙泊酚

• 機(jī)制：GABA受體激動劑

• 效果：快速鎮(zhèn)靜；心肌抑制和血管擴(kuò)張

• 風(fēng)險：心血管不穩(wěn)定率高；老年或血容量不足患者血壓下降更明顯

2. 依托咪酯

• 機(jī)制：GABA-A受體激動劑

• 效果：血流動力學(xué)穩(wěn)定

• 風(fēng)險：腎上腺抑制（持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日）；潛在增加死亡率

3. 氯胺酮

• 機(jī)制：NMDA受體拮抗劑

• 效果：交感神經(jīng)刺激（心率加快、血壓升高）；維持氣道反射和自主呼吸；支氣管擴(kuò)張（對哮喘有益）

• 副作用：幻覺、唾液分泌過多

4. 咪達(dá)唑侖

• 機(jī)制：GABA受體激動劑

• 效果：鎮(zhèn)靜和遺忘

• 風(fēng)險：劑量相關(guān)的低血壓；譫妄

• 用途：常與其他藥物聯(lián)合使用

5. 硫噴妥鈉

• 機(jī)制：作用于GABA受體的巴比妥類藥物

• 風(fēng)險：低血壓、支氣管痙攣、免疫抑制

• 現(xiàn)狀：如今很少使用

聯(lián)合療法

• 芬太尼：用于止痛，可能會增加低血壓風(fēng)險。

• Ketofol（氯胺酮+丙泊酚）：平衡了血流動力學(xué)效應(yīng)；在一些研究中表現(xiàn)良好，但缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的給藥方案。

• INTUBE 研究：丙泊酚與心血管不穩(wěn)定有關(guān)。

• Matchett 等人（Intensive Care Med. 2022）：依托咪酯的 7 天死亡率高于氯胺酮（23% vs. 15%）。
• 薈萃分析：依托咪酯與死亡風(fēng)險增加相關(guān)。

指南

• 困難氣道協(xié)會和 SCCM：氯胺酮優(yōu)于依托咪酯

• SCCM 2023：依托咪酯可接受，但不優(yōu)于氯胺酮。

未來方向

研究空白

• 最佳給藥策略

• 血管加壓藥使用的最佳實(shí)踐

• 瑞馬唑侖等新型藥物的療效

正在進(jìn)行的試驗(yàn)

• PREVENTION 試驗(yàn)：預(yù)先使用血管加壓素

• RSI 試驗(yàn)：鎮(zhèn)靜藥物選擇的長期結(jié)果

結(jié)論

雖然沒有一種藥物是完美的，但氯胺酮目前是重癥患者氣管插管最合適的誘導(dǎo)藥物。

丙泊酚和依托咪酯雖然在特定情況下有用，但其風(fēng)險可能大于益處。正在進(jìn)行的研究旨在進(jìn)一步優(yōu)化這些選擇，并改善患者的預(yù)后。

拓展案例

一名 62 歲男性，曾患充血性心力衰竭和膿毒癥，目前入住 ICU，呼吸窘迫加重，精神狀態(tài)異常。患者血壓 88/50 mmHg，心率 112 次/分，使用面罩吸氧血氧飽和度為 85%。醫(yī)生決定進(jìn)行緊急氣管插管。

團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)備進(jìn)行快速序列誘導(dǎo)。你會使用哪種誘導(dǎo)藥物？

歡迎大家在留言區(qū)討論，也可以扔給了AI，試試他們會給出怎樣的方案。

本文來源：

Kotani Y et al. Induction Agents for Tracheal Intubation in Critically Ill Patients.

Crit Care Med

. 2025;53:e173-e181.