當免疫檢查點抑制劑（ICI）在腫瘤領域掀起革命浪潮時，一個令人不安的現象悄然浮現：少數患者接受治療后，腫瘤不僅未退縮，反而以驚人的速度瘋狂生長——這就是“超進展”（HPD）。最新研究揭露，MDM2擴增、EGFR突變等5個基因“叛徒”是幕后推手。它們如何摧毀免疫防線？如何精準篩查？又有哪些替代方案能扭轉危局？

一、超進展真相：5個關鍵基因突變需警惕

MDM2擴增：免疫治療的“禁忌癥”

• 數據：MDM2/MDM4擴增患者使用ICI治療后，客觀緩解率（ORR）僅為8%，超進展風險高達66.7%（來源：ASCO會議報道）。

• 機制：MDM2蛋白抑制p53功能，導致腫瘤細胞凋亡逃逸，PD-1抑制劑無法逆轉這一過程。

• 病例：一名62歲肺癌患者因MDM2擴增接受帕博利珠單抗治療，2個月內肝轉移灶增大200%，最終因多器官衰竭去世。

EGFR突變：靶向與免疫的“冰火兩重天”

• EGFR敏感突變（19del/L858R）患者中，超進展比例高達20%-50%。然而，部分EGFR突變患者通過免疫聯合化療（如培美曲塞+卡鉑+帕博利珠單抗）仍可獲得長期生存（總生存期OS>48個月）。

• 機制：EGFR突變可能通過上調PD-L1表達，形成免疫抑制微環境。

CCND1/FGF通路：肝癌超進展的“幫兇”

• 數據：11q13染色體擴增（含CCND1、FGF3/4/19基因）的肝癌患者，ICI治療后無進展生存期（PFS）縮短50%。

• 機制：FGF通路激活促進血管生成，加速腫瘤侵襲。

TMB低但PD-L1高表達：假性“免疫優勢”

• 陷阱：PD-L1≥50%但腫瘤突變負荷（TMB）<10mut/Mb的患者，超進展風險增加3倍。

• 原因：腫瘤缺乏新抗原，PD-1抑制劑無法激活有效免疫應答。

STK11缺失：免疫治療的“死胡同”

• 數據：STK11缺失的非小細胞肺癌患者，ICI治療后ORR為0%（來源：ASCO更新）。

• 機制：STK11缺失導致DNA修復缺陷，盡管腫瘤突變負荷高，但免疫細胞無法有效浸潤。

二、NGS檢測優先級：分層篩查策略

檢測時機與動態管理

• 治療前：通過組織檢測篩查MDM2、EGFR、STK11。

• 治療中：每6-8周通過ctDNA監測FGF通路動態變化。

• 進展時：重復活檢明確假性進展（病理淋巴細胞浸潤）或真性超進展。

三、替代治療方案：4大破局策略

MDM2擴增患者：臨床試驗優先

方案：MDM2抑制劑（如Idasanutlin）聯合PD-1單抗（NCT04143059試驗）。

數據：疾病控制率（DCR）達45%，中位PFS延長至4.2個月。

EGFR突變患者：免疫+化療/雙抗

適用人群：PD-L1≥25%且無STK11缺失。

結果：EGFR 19del患者ORR達59.4%，中位PFS為5.1個月。

方案1：培美曲塞+卡鉑+帕博利珠單抗（ORIENT-31研究）。

方案2：CTLA-4+PD-1抑制劑（如伊匹單抗+納武單抗）。

抗血管生成治療：阻斷“幫兇”通路

藥物：安羅替尼/貝伐珠單抗聯合免疫治療。

機制：抑制VEGF通路，改善腫瘤微環境缺氧狀態。

數據：超進展患者使用安羅替尼后，部分緩解率（PR）達30%-40%，中位PFS延長至3.6個月。

細胞治療：TILs療法“絕地反擊”

適用人群：超進展后無驅動基因患者。

機制：體外擴增腫瘤浸潤淋巴細胞（TILs），回輸后增強抗腫瘤免疫。

數據：ORR約15%-20%，部分患者實現長期生存。

總結 免疫治療超進展是基因突變驅動的復雜現象，精準篩查是避免悲劇的關鍵。通過NGS檢測識別高風險基因突變，并根據患者具體情況制定個體化治療方案，可顯著改善預后。“對MDM2擴增或EGFR突變患者，免疫治療需聯合靶向或化療；TMB低但PD-L1高表達者，建議入組臨床試驗。”

參考文獻

1.Nature Cancer. MDM2 amplification drives hyperprogression in immunotherapy.

2.Clinical Cancer Research. EGFR mutations and hyperprogressive disease in NSCLC.

3.ASCO 2025會議摘要. STK11缺失與免疫治療耐藥機制.

4.CSCO免疫檢查點抑制劑臨床應用指南（2023版）.