2023年1月，市民劉薇與朋友張浩駕車出游時因路面結冰發生側翻事故，導致張浩受傷。由于劉薇僅投保了交強險和商業第三者責任險，乘客張浩的醫療費用無法通過這兩種保險獲得賠償。然而，劉薇在購買商業險時附加了一份《駕乘交通工具團體意外傷害保險》，張浩遂委托律師起訴保險公司要求理賠。近日，高新園區人民法院作出一審判決，支持了張浩的部分訴求，判令保險公司賠付醫療費和住院津貼共計18萬余元。

車輛側翻乘客受傷 治療費用高昂

2023年1月22日，市民劉薇與朋友張浩一起駕駛私家車去旅游，途中因路面結冰導致車輛打滑沖進路邊溝中發生側翻，坐在副駕駛位置的張浩受傷，全身多處骨折，120急救車緊急將張浩送醫搶救。

經交警認定，司機劉薇負事故的全部責任。由于劉薇只給自己的車輛投保了機動車強制責任險和商業第三者責任險，對于乘客張浩的受傷，這兩種保險均不予賠償。

張浩先后經歷兩次住院手術及一次康復治療，整個治療周期近一年，累計產生醫療費用8萬余元。盡管事故全責方為好友劉薇，但由于其投保的交強險和商業三者險均未涵蓋此類賠付情形，加之事故系車輛側滑所致并非故意行為，最終張浩不得不自行承擔這筆大額醫療費用。

保險理賠180天 治療期與非醫保用藥成爭議焦點

劉薇與張浩仔細研究車輛保險單，突然驚喜地發現，劉薇在購買商業第三者責任保險時，還花了100元購買了一份《駕乘交通工具團體意外傷害保險》附加險。張浩的醫療費能否從駕乘交通工具團體意外傷害保險理賠呢？

二人又仔細看了劉薇購買的這份意外附加險，發現想全額理賠也非常困難。因為附加險條款明確規定，保險期間屆滿時被保險人住院治療仍未結束的，保險人繼續承擔保險責任至被保險人該次住院出院之時或者對應事故發生之日起第一百八十日二十四時（以先發生為準）止。對被保險人發生的整容、美容、體檢、療養、靜養、康復治療、健康護理等不予理賠。另外，對于治療期間使用的非醫保藥物也不予理賠。

張浩說，自己的傷比較重，治療期超過了180天，且一半醫療費都不在醫保用藥目錄中，加之康復治療時間較長，想全額理賠有一定難度。

張浩委托北京市盈科（大連）律師事務所的王金海律師將某保險公司起訴到高新園區人民法院，要求某保險公司對自己的損失通過劉薇購買的附加險給予理賠。

法院判決 保險支付18萬醫療費

法院受理了張浩的起訴后，委托司法鑒定機構對張浩的傷情進行鑒定，結論為張浩不構成傷殘，傷后用藥合理，休治期為6個月。

法院公開開庭審理了該案。對于超過保險條款規定的180日醫療期后的醫療費是否理賠問題，某保險公司稱，此約定是保險條款中明確的，因為是附加險，所以對于張浩超過180天治療期的醫療費，保險公司不承擔理賠責任。但張浩一方認為，張浩的治療雖然超過了180天，但其治療并未結束，且某保險公司在出售附加險時，也未對該條款的內容向投保人作出明確說明，故該條款對被保險人不產生效力。

對于是否將賠償的醫療費扣除非醫保用藥費用問題，王金海律師認為，張浩的用藥經鑒定屬于合理用藥，盡管一些用藥名稱未出現在大連市基本醫療保險名錄中，但該保險名錄每年都在變更調整。依照《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第十九條規定：“保險合同約定按照基本醫療保險的標準核定醫療費用，保險人以被保險人的醫療支出超出基本醫療保險范圍為由拒絕給付保險金的，人民法院不予支持。”也就是說，雖保險條款約定按照當地社會基本醫療保險的標準賠償醫療費，但某保險公司未提供證據證明被保險人支出的費用超過基本醫療保險同類醫療費用標準，某保險公司不理賠非醫保藥名錄中沒有的部分沒有法律依據。

近日，法院作出一審判決，判決保險公司向張浩理賠醫療費和住院津貼等共計18萬余元。

■律師建議

通過險種組合提升事故賠付保障水平

本案中，劉薇購買的該保險保額為50萬元，也是一種發生保險事故較低的險種，故在理賠時有諸多限制也是正常的。張浩說，18萬元理賠金不僅緩解了他的經濟壓力，更凸顯了針對性保險配置的重要性。

王金海表示，駕乘交通工具團體意外傷害保險（簡稱乘客座位責任險）是一種在司機購買商業第三者責任險時由保險公司提供的可選擇性質的附加險，也是一種經常容易被忽視的附加險種，有的司機甚至不知道自己的車購買了乘客座位責任險。他特別提醒，市民在配置商業車險時，建議將此類附加險納入保障方案，通過險種組合有效提升事故賠付保障水平（文中人物為化名）。

半島晨報、39度視頻首席記者佟亮