HIV 感染者患心血管疾病的風(fēng)險顯著增加，需要與普通人群不同水平的預(yù)防性管理。

HIV 感染者發(fā)生心房顫動的風(fēng)險大約高 1.5 倍，尤其是那些病毒血癥或 CD4 計數(shù)低的人，心力衰竭的風(fēng)險高 1.5 至 2 倍。

去年，HHS 小組已發(fā)布的建議使用他汀類藥物治療作為 HIV 感染者動脈粥樣硬化性心血管疾病 （ASCVD） 的一級預(yù)防。研究人員正在繼續(xù)探索其他藥物（如抗炎藥）是否可以降低此類風(fēng)險，以及如何管理該人群中較高的心力衰竭風(fēng)險，而他汀類藥物無法解決這些風(fēng)險。

HIV 感染者中關(guān)于他汀類藥物的新建議

新增功能臨床指南5 月發(fā)表的文章更深入地描述了他汀類藥物推薦的理由、其背后的證據(jù)以及研究中仍然存在的空白。

這些建議主要針對 40-75 歲的 HIV 感染者和 ASCVD 中低風(fēng)險人群，ASCVD 風(fēng)險定義為 10 年內(nèi)低于 20%。風(fēng)險至少為 5% 的人應(yīng)服用中等強度的他汀類藥物，包括 4 毫克每日匹伐他汀 （Livalo）、20 毫克每日阿托伐他汀 （Lipitor） 或 10 毫克每日瑞舒伐他汀 （Crestor）。

加州大學(xué)舊金山分校專門研究 HIV 感染者心血管健康的醫(yī)學(xué)博士 Matt Durstenfeld 告訴 MedPage Today，在風(fēng)險大于 5% 的人群中，值得考慮使用高效他汀類藥物，盡管指南只要求至少使用中等強度的他汀類藥物。

這些建議基于緩刑審判，該研究顯示，與安慰劑相比，匹伐他汀在 HIV 感染者和心血管疾病低至中度風(fēng)險患者中，5 年內(nèi)發(fā)生任何主要不良心血管事件 （MACE） 的風(fēng)險降低了 35%。

“REPRIEVE 消除了很多歧義，并真正清楚地表明，治療以前被認(rèn)為是邊緣的 HIV 感染者是有好處的，”Durstenfeld 說。

肯塔基大學(xué)列克星敦分校的藥學(xué)博士、指南的主要作者 Craig Beavers 說，許多臨床醫(yī)生可能認(rèn)為 HIV 感染者不能服用他汀類藥物，因為蛋白酶抑制劑是幾種抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法 （ART） 方案的主要藥物，有很多藥物相互作用。但匹伐他汀沒有這些相互作用，許多 HIV 患者現(xiàn)在正在接受不同的 ART 方案，而沒有蛋白酶抑制劑。該指南包括一個表格，可幫助臨床醫(yī)生了解他汀類藥物以及藥物與各種 ART 方案的相互作用。

年齡超過 40 歲且 ASCVD 風(fēng)險大于 20% 的患者應(yīng)遵循針對一般人群的建議，服用高強度他汀類藥物。對于 40 歲以下的 HIV 感染者，沒有足夠的數(shù)據(jù)來指導(dǎo)他汀類藥物的一級預(yù)防建議。Durstenfeld 說，在這些情況下，患者和臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)他們的個人風(fēng)險因素、生活方式和偏好，討論該特定患者的風(fēng)險和益處。

“您可能有其他信息可以幫助了解個性化風(fēng)險計算，”他說。

Beavers 指出，該決定也可能取決于對他們的 HIV 的管理。“如果他們的 HIV 得到很好的控制并且他們的病毒載量下降，那么與病毒載量不受控制或持續(xù)不受控制的人相比，風(fēng)險可能會更低，”他說。

Durstenfeld 補充說，了解 REPRIEVE 試驗和新指南的一個重要細(xì)微差別是，它們基于2013 年美國心臟病學(xué)會 （ACC） ASCVD 風(fēng)險計算器，而不是較新的美國心臟協(xié)會 PREVENT 計算器越來越多的臨床醫(yī)生已經(jīng)改用。

“你使用哪個計算器真的很重要，因為不同的計算器會預(yù)測不同的 10 年風(fēng)險，”Durstenfeld 說。“你不能只對新計算器使用相同的閾值。”

他說，出于這些指南的目的，臨床醫(yī)生應(yīng)該使用 2013 年 ACC 計算器，但他們也需要意識到，這個計算器與目前所有通用人群心血管計算器一樣，低估了 HIV 感染者的風(fēng)險。

Beavers 說，這些指南還描述了一些需要進一步研究以更好地了解 HIV 感染者的心血管風(fēng)險的差距，特別是因為它與 40 歲以下的人有關(guān)。

“我們不知道終生預(yù)防會是什么樣子，”比弗斯說。“我們知道，從歷史上看，當(dāng)我們對 HIV 的控制較少時，發(fā)生心臟事件的風(fēng)險會增加，但在更年輕或能夠更早接受篩查和治療的患者中，他們的風(fēng)險負(fù)擔(dān)是否相同？我們需要遵循相同的一級預(yù)防指南嗎？

他補充說，需要更多的研究才能找到答案。

了解 HIV 感染心血管風(fēng)險總體增加

HIV 感染者較高的心血管風(fēng)險包括所有類型的心臟病，不僅是 ASCVD，還包括心力衰竭、心律失常和腦血管疾病，包括中風(fēng)、外周血管疾病、靜脈血栓栓塞、肺動脈高壓和主動脈瘤。HIV 感染者發(fā)生心房顫動的風(fēng)險大約高 1.5 倍，尤其是那些病毒血癥或 CD4 計數(shù)低的人，心力衰竭的風(fēng)險高 1.5 至 2 倍。

“我解釋這一點的一種常見方式是，HIV 感染者會提前 10 年患心臟病，”Durstenfeld 說。“這確實讓一些人正確看待它。”

就相對風(fēng)險而言，心血管疾病的發(fā)病率兩倍以上與 HIV 感染者相比，HIV 感染者的患病率在過去 20 年中增加了兩倍，如心血管疾病回顧在 HIV 感染者中。

Durstenfeld 說：“其中一些與傳統(tǒng)風(fēng)險因素的負(fù)擔(dān)增加有關(guān)，”例如 HIV 感染者吸煙率較高、活動水平較低、高血壓和肥胖，盡管他補充說，較高的風(fēng)險并不完全由傳統(tǒng)因素解釋。

“我們考慮的其他事情是慢性炎癥，這可能是由治療前引起的，或者可能與組織中病毒庫的持續(xù)炎癥有關(guān)，即使血液中沒有可檢測到的病毒，或者來自增加慢性炎癥的混合感染或腸道通透性增加，”他解釋說。

ART 的影響也可能起作用，因為幾種方案會對血脂水平產(chǎn)生不利影響。雖然較新的整合酶鏈轉(zhuǎn)移抑制劑方案對脂質(zhì)有更有利的影響，但它們也與更多的體重增加有關(guān)。

“必須權(quán)衡 ART 的心臟代謝影響與選擇具有高耐藥性遺傳屏障的最有效的抗病毒藥物，”Durstenfeld 和他的合著者在他們的評論中寫道。“在大多數(shù)情況下，血脂異常應(yīng)該直接用他汀類藥物來控制，而不是改變 ART 方案。”

Durstenfeld 說，對于那些不能服用他汀類藥物或盡管使用他汀類藥物仍處于高風(fēng)險中的人，其他需要考慮的療法包括PCSK9抑制劑、依折麥布 （Zetia） 和 bempedoic acid。對于心房顫動，達(dá)比加群 （Pradaxa） 與 ART 方案的藥物相互作用最少，而鈣通道阻滯劑地爾硫卓和維拉帕米與舊的 ART 方案有相互作用。

Durstenfeld 說，關(guān)于管理 HIV 感染者心臟病一級預(yù)防的最佳方法，仍有許多懸而未決的問題。其中一個問題是是否應(yīng)該將阿司匹林用作該人群的一級預(yù)防策略。另一個是其他各種抗炎藥是否有任何好處，例如秋水仙堿。雖然標(biāo)準(zhǔn)心力衰竭藥物沒有藥物相互作用，但預(yù)防方面也存在差距。

“仍然需要了解導(dǎo)致 HIV 感染者心力衰竭的原因，是否有 HIV 特異性因素 [導(dǎo)致心力衰竭]，以及我們也可以做些什么來降低這些風(fēng)險，”他指出。

參考：

https://www.eatg.org/hiv-news/primary-prevention-of-cardiovascular-disease-important-in-people-with-hiv/#:~:text=Last%20year%2C%20an%20HHS%20panel%20released%20recommendations%20for,atherosclerotic%20cardiovascular%20disease%20%28ASCVD%29%20in%20people%20with%20HIV.