聲帶息肉是引起聲嘶的良性增生性病變，在男性吸煙者中更為常見。盡管多數息肉體積較小且易于治療，但巨大息肉可能導致嚴重氣道梗阻，甚至危及生命。這類巨大息肉或其他氣道阻塞性病變可能模仿阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）或哮喘的臨床表現，直至通過喉鏡檢查明確診斷前可能導致誤診。這一診斷挑戰加上機械性梗阻風險，使得此類病例的氣道管理尤為困難。

清醒氣管插管是推薦用于高氣道梗阻風險患者的策略，因其能在患者保持意識和自主呼吸時實現有效的氣道管理。該方法對重度OSAHS患者尤其有益，可避免誘導后發生上氣道塌陷。此外，清醒氣管插管期間使用高流量鼻導管吸氧（HFNO）可通過提供持續濕化氧氣和氣道正壓降低去飽和風險，從而減少呼吸功、提高舒適性并增加插管成功率。

2025年6月，J Int Med Res刊發來自浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院麻醉科的病例，描述了一例在HFNO支持下，對合并巨大聲帶息肉和重度OSAHS的病態肥胖患者成功實施清醒氣管插管的病例。

病例

患者，男性，20余歲，重度吸煙者，體重157.4kg，身高176cm，體重指數50.8kg/m2，因聲嘶、打鼾、目擊性呼吸暫停及日間嗜睡于2024年11月入院。

多導睡眠圖證實為重度OSAHS，呼吸暫停低通氣指數（AHI）50.31，平均血氧飽和度89.03%，最低血氧飽和度50.18%。

氣道評估顯示改良Mallamp清醒氣管插管分級Ⅱ級，張口度4cm，甲頦距離6.5cm，頸部活動度正常。

纖維鼻咽喉鏡檢查發現左側聲帶巨大息肉（圖1），磁共振成像（MRI）顯示息肉大小約16mm×18mm（圖2）。

圖1 (a)吸氣時息肉幾乎覆蓋聲門區；(b)呼氣時息肉離開聲門，可見小間隙。

圖2 頸部MRI顯示左側聲帶巨大聲帶息肉，大小16mm×18mm，導致顯著聲門氣道狹窄。

鑒于患者病情復雜，多學科團隊制定了全面的治療計劃和圍手術期急救方案。氣道管理策略采用視頻喉鏡引導下的清醒氣管插管，輔以HFNO和有效的氣道表面麻醉。如發生插管失敗或氣道梗阻，可立即進行環甲膜切開或緊急氣管切開。

術前，患者靜脈注射30mg酮咯酸和0.5mg鹽酸戊乙奎醚。進入手術室后，連接標準監護儀。患者取“嗅物位”（圖3），清醒狀態下呼吸空氣時SpO?維持93%。以30L/min流量給予HFNO，持續輸注瑞芬太尼（0.02μg/kg/min）和丙泊酚（5μg/kg/min）鎮靜約30分鐘，SpO?維持100%。

圖3 病態肥胖患者取“嗅物位”

首先指導患者大張口，使用壓舌板通過噴霧導管依次將4mL 2%利多卡因噴灑于口腔、口咽和喉部。在超聲引導下采用旁矢狀入路行雙側喉上神經內側支阻滯，每側注射2mL 1%利多卡因。

借助視頻喉鏡和自制簡易噴霧管（圖4），將5mL 2%利多卡因噴灑至舌根、會厭和聲門，隨后通過環甲膜注射4mL 2%利多卡因。隨后，使用視頻喉鏡顯露聲門，可見巨大息肉覆蓋85%聲門區域。在呼氣期30秒內成功插入6.5mm氣管導管，SpO?維持100%。確認導管位置正確后，靜脈注射100mg丙泊酚和60mg羅庫溴銨，并吸入1.5%七氟醚。持續靜脈輸注丙泊酚（18μg/kg/min）和瑞芬太尼（0.03μg/kg/min）維持麻醉。

圖4 (a)自制簡易噴霧管由注射器、導絲和導管組成；(b)導管一端連接含局麻藥的注射器，另一端與導絲固定；(c)在視頻喉鏡引導下，噴霧管將局麻藥精準噴灑至目標氣道結構。

手術順利完成無并發癥（圖5）。術后隨訪顯示患者對操作無記憶，無咽喉部不適，次日出院。1個月電話隨訪顯示聲嘶癥狀緩解，但重度OSAHS相關癥狀持續存在。

圖5 患者手術治療情況。(a)手術開始時使用視頻輔助自持喉鏡的術中視圖，黑色箭頭示聲門腫物，白色箭頭示氣管導管；(b)手術接近結束時的術中圖像，顯示聲門腫物已大部分切除。

麻案精析的評述

該病例中患者同時具備病態肥胖（BMI 50.8 kg/m2）、重度 OSAHS（AHI 50.31）及巨大聲帶息肉（16 mm×18 mm），構成麻醉管理的罕見復雜場景。肥胖導致的胸壁順應性下降與上氣道脂肪沉積，與 OSAHS 的咽部肌肉張力減退形成疊加效應，而聲帶息肉占據 85% 聲門面積則直接造成機械性梗阻。

這種病理組合使常規麻醉誘導面臨三重風險：快速氧耗竭（肥胖患者功能殘氣量降低30%）、誘導后氣道塌陷（OSAHS 患者咽部塌陷壓升高）及息肉移位致急性窒息（動態呼吸時息肉可完全阻塞聲門）。文獻報道顯示，單純 OSAHS 患者困難氣道發生率達 23%，而合并聲帶占位時首次插管失敗率可升至 41%，該病例的成功管理凸顯了多模態技術整合的關鍵價值。為確保清醒氣管插管成功，“STOP”方法（包括鎮靜、局部麻醉、給氧和操作）至關重要，該方法在本病例中得到有效應用。

鎮靜并非清醒氣管插管的必需步驟，但可作為促進操作的輔助手段。對未鎮靜志愿者的研究表明，清醒氣管插管在無鎮靜情況下仍可被良好耐受，但臨床實踐中常使用鎮靜以減輕患者焦慮并提高耐受性。在合并OSAHS等氣道并發癥的病態肥胖患者中，清醒氣管插管期間鎮靜可能帶來快速氧去飽和和呼吸抑制等風險，因此鎮靜藥物的選擇對管理這些風險至關重要。

丙泊酚和瑞芬太尼均為清醒氣管插管中成熟、有效且安全的鎮靜藥物。選擇瑞芬太尼尤其因其強效鎮痛、鎮咳作用及快速起效和恢復的特性，這對控制清醒氣管插管期間的氣道反射至關重要。鑒于患者的病態肥胖和重度OSAHS，在鎮靜過程中持續監測呼吸參數（包括血氧飽和度和氣道通暢性）。研究者謹慎滴定兩種藥物劑量，最終使用低劑量瑞芬太尼聯合丙泊酚，安全成功地促進了清醒氣管插管操作。

有效的局部麻醉是清醒氣管插管成功的關鍵。利多卡因是氣道管理中最常用的局部麻醉藥，推薦劑量按瘦體重計算不超過9mg/kg。為增強麻醉效果，研究者開發了一種簡單高效的自制噴霧管以精準應用利多卡因，該裝置可通過常用材料輕松制作。此外，超聲引導下雙側喉上神經阻滯可縮短插管時間并改善插管條件。

HFNO是清醒氣管插管的首選給氧方法。研究顯示，在低流量吸氧（<30L/min）時，去飽和（SpO?≤90%）發生率為12%-16%，而HFNO（30L/min）下該發生率降至0%-1.5%。鑒于患者重度OSAHS、巨大聲帶息肉且清醒時SpO?僅93%，研究者選擇30L/min的HFNO。正如預期，操作期間SpO?維持100%，首次嘗試即成功插管。

纖維支氣管鏡（FB）因獨特優勢常被視為困難氣道管理的首選方式。FB不受張口度限制，可靈活選擇經鼻或經口路徑，通常更易被患者耐受。然而，FB存在若干局限性：需要更高的技術skill和更長的學習曲線，通常需完成25次插管后才能熟練；處理大型喉部病變或復雜氣道解剖時可能面臨挑戰。相比之下，視頻喉鏡在臨床實踐中應用更廣泛，因其操作更簡單、學習曲線更短。視頻喉鏡鏡片在推開大型喉部病變和克服FB可能遇到的氣道導航困難方面尤其有效。此外，視頻喉鏡為清醒氣管插管提供直接視覺引導，而FB通常依賴導管盲插。視頻喉鏡的首次嘗試成功率與FB相當。

在本病例中，考慮到患者配合良好且氣道麻醉后喉鏡視野理想，研究者使用視頻喉鏡進行清醒氣管插管，首次嘗試即獲成功。但需考慮視頻喉鏡的潛在風險，尤其是對舌和聲門上結構的機械牽拉，可能增加咽部刺激，誘發gag反射、嘔吐或喉痙攣，從而影響插管成功。當出現這些并發癥時，應考慮轉換策略，如改為睡眠狀態下視頻喉鏡插管、清醒纖維插管或其他氣道管理技術，轉換過程中需維持自主通氣和氧合。在預期困難氣道場景中，插管設備的選擇應基于患者因素和術者實踐和經驗個體化制定

即使預期操作順利，麻醉誘導前也應始終制定緊急氣道管理計劃。如發生聲門梗阻、面罩通氣困難或插管失敗，應立即進行緊急氣道建立（如環甲膜穿刺或氣管切開），并請耳鼻喉科醫生介入行導管通氣。

總之，本病例凸顯了清醒氣管插管、HFNO及自制噴霧管在合并OSAHS和巨大聲帶息肉的病態肥胖患者中的成功應用，為類似挑戰提供了更多管理選擇。

原始文獻：

Liu T, Zhang Z, Zheng D, Qiao Q. Successful awake tracheal intubation on in a morbidly obese patient with severe obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome and a giant vocal cord polyp: A case report. J Int Med Res. 2025;53(6):3000605251345971. doi: 10.1177/03000605251345971