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卒中患者降脂用藥 與出血風險 一文 詳解 ！

撰文：呂雄

血脂異常是腦卒中發生發展的重要危險因素之一。其中低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）每增加1個標準差后卒中風險可增高26%[1] ，且血脂異常者在卒中高危人群中的血脂達標率和治療依從性低。因此，卒中患者如何進行血脂管理和使用降脂藥物是需要重點關注的問題。

卒中患者使用他汀降低LDL-C會增加出血風險嗎？

研究指出，腦卒中患者服用他汀類藥物治療的短期療效顯著，不會增加顱內出血情況，有利于患者恢復。高膽固醇是腦卒中發作的危險因素，降低人體膽固醇，也是防治腦卒中發作的關鍵，而他汀類藥物具有降脂作用，在腦卒中高危人群中應用他汀類藥物，對于防治疾病發作可達到一級、二級預防作用[2]。

《中國血脂管理指南（基層版2024年）》指出缺血性卒中患者可從降脂治療中獲益。對于缺血性卒中患者，目前中等劑量他汀類藥物增加出血性卒中風險的證據不充分，降低LDL-C的獲益遠大于有潛在出血性卒中的風險。存在出血性卒中高風險或有出血性卒中病史的患者應個體化評估降脂治療的獲益與風險，LDL-C目標值不宜過低[3]。

卒中患者可以使用PCSK9 抑制劑來降低血脂嗎？

2021年，美國心臟協會/美國卒中協會（AHA/ASA）發布的《缺血性卒中的二級預防臨床指南》在治療高脂血癥對卒中的二級預防作用中指出，對于高危的缺血性卒中患者，接受最大耐受劑量的他汀類藥物和依折麥布治療后，LDL-C水平仍在70 mg/dL以上，使用前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑預防是合理的[4]。

2022年，西班牙神經病學會腦血管疾病研究小組建議在卒中一級和二級預防中，他汀類藥物是首選藥物，對于未達到目標值的患者，可加用 PCSK9 抑制劑[4]。

《中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2022》指出對于他汀類藥物不耐受或他汀類藥物治療有禁忌證的患者，根據 LDL-C 水平目標值，可使用 PCSK9 抑制劑[4]。

卒中患者使用PCSK9 抑制劑降低LDL-C會增加出血風險嗎？

盡管降低血清 LDL-C水平可以降低缺血性卒中的風險，但是低 LDL-C水平可能導致出血性卒中的潛在風險。ODYSSEY OUTCOMES 試驗是一項針對急性冠狀動脈 綜合征患者的隨機雙盲試驗，患者在急性冠狀動脈綜合征后1~12個月隨機接受PCSK9抑制劑或安慰劑治療，評估非致死性或致死性缺血性或出血性卒中的風險，中位隨訪時間為2.8年，結果顯示共有263例缺血性卒中和33例出血性卒中；PCSK9抑制劑可降低任何卒中和缺血性卒中的風險，而不增加出血性卒中的風險。另一項Meta分析也指出，PCSK9抑制劑可顯著降低全腦卒中和缺血性卒中的風險，而不增加腦出血和神經認知功能障礙的風險[4]。

卒中患者如何設定降脂目標？

以LDL-C為干預靶點,通過評估風險程度確定LDL-C控制目標值：（1）高危者 LDL-C< 2.6mmol/L ；（2）極高危者LDL-C<1.8mmol/L，且較基線降低幅度要大于50%；（3）超高危者 LDL-C<1.4 mmol/L 以 下,且 較 基 線 降 低 幅 度 要 大 于 50%；（4）極高?；颊週DL-C即使在目標值以內，LDL-C水平仍應降30%[1]。

卒中患者如何使用降脂藥物？

他汀類藥物：不同種類與劑量的他汀類藥物降膽固醇幅度有一定差別，但任何一種他汀類藥物劑量增倍時，LDL-C水平進一步降低幅度僅約為6%。他汀類藥物可在任何時間段每天服用1次，但晚上服用時LDL-C降幅會稍增加。中等強度他汀類藥物指LDL-C降幅25%~50%時所采用的他汀類藥物日劑量[3]。

表1 不同種類與劑量的他汀類藥物降低LDL-C的幅度

膽固醇吸收抑制劑：膽固醇吸收抑制劑包括依折麥布和海博麥布，二者均為口服用藥，常規用法均為10 mg，1次/d。與他汀類藥物聯用時，依折麥布可使LDL-C水平進一步降低18%~20%，海博麥布進一步降低16%左右。膽固醇吸收抑制劑不良反應輕微，且多為一過性，主要表現為頭痛和消化道癥狀。也應關注其與他汀類藥物聯用時可發生肝酶增高和肌痛等不良反應，禁用于妊娠期和哺乳期。

PCSK9抑制劑：依洛尤單抗140 mg或阿利西尤單抗75 mg，每2周1次皮下注射，安全性和耐受性好，可使LDL-C水平明顯降低達50%~70%，其嚴重不良事件、肌肉相關事件、新發糖尿病、出血性卒中和神經認知事件等不良反應發生率與安慰劑組相似。托萊西單抗150 mg，每2周1次皮下注射，LDL-C降幅類似。英克司蘭降LDL-C注射一劑療效可維持半年，常見副作用包括注射部位疼痛或腫塊、疲勞感、惡心以及肌肉疼痛等。

卒中患者可以進行降脂藥物的聯合應用嗎？

降脂藥物聯合應用是血脂異常干預策略的基本趨勢，主要目的是提高血脂達標率，進一步降低動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風險，減少降脂藥物的不良反應發生率[5]。目前可選擇的主要聯合應用方案如下。

表2 降脂藥物的聯合應用方案

小結

血脂異常與腦卒中發病之間存在明顯相關性，降脂治療與血脂管理是卒中管理的重要環節。早期識別危險因素，并進行積極有效地干預，合理用藥，可降低卒中發病率，對于卒中的一級預防具有重要意義。

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參考文獻

[1]龔玉婷,徐玉涵,韋捷,等.卒中高危人群血脂管理的最佳證據總結[J].護士進修雜志,2024,39(09):950-956。
[2]賈紅芳,葉雪,趙穎,等.他汀類藥物防治腦卒中的作用機理、用藥指導及不良反應[J].中國藥物濫用防治雜志,2023,29(10):1768-1770+1779。
[3]中國血脂管理指南（基層版2024年），中華心血管病雜志, 2024,52：網絡預發表。
[4]王翠翠,王舒,肇麗梅.PCSK9抑制劑應用于治療缺血性卒中的研究進展[J].中國新藥與臨床雜志,2025,44(03):189-194。
[5]中國血脂管理指南修訂聯合專家委員會. 中國血脂管理指南（2023年）.中國循環雜志. 2023;38(3): 237-271。

責任編輯：夢琳

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