入庫編號：2025-04-1-141-001

重慶東某企業管理咨詢有限公司、陳某軍保險詐騙案——雇主責任險型保險詐騙罪的認定

關鍵詞：刑事 保險詐騙罪 雇主責任險 夸大損失的程度 錯誤認識

基本案情

被告單位重慶東某企業管理咨詢有限公司（以下簡稱重慶東某公司）的實際控制人、具體經營管理人為被告人陳某軍，經營范圍為人力資源管理咨詢、代辦社保手續等。重慶東某公司作為投保人、被保險人，某保重慶分公司作為保險人，簽訂《雇主保險協議》，約定重慶東某公司所聘用的職工因工致傷、殘或死亡，對重慶東某公司應當承擔的經濟賠償責任，由保險人按照合同約定予以限額賠付；理賠資料應包括投保人或用人、用工單位向雇員已履行賠償責任的相關證明；被保險人未向雇員賠償的，保險人不負責向被保險人賠償保險金；被保險人已經從有關責任方取得賠償的，保險人賠付時可以相應扣減等。同時，協議亦對某保重慶分公司的保險核定及支付保險金時限作出明確約定。

2016年至2020年期間，重慶東某公司投保的雇員發生工傷事故后，該公司即向某保重慶分公司下屬理賠部門提交理賠資料，雙方在保險項目下按照重慶東某公司已支付的金額減去工傷保險基金已賠付的金額得出差額進行理賠。某保重慶分公司累計向重慶東某公司理賠雇主責任險保險金人民幣900余萬元（幣種下同）。

在部分工傷職工的理賠過程中，被告人陳某軍或其安排的公司員工以通過訴訟獲得賠償需要較長時間，且不確定能否最終執行到位為由，誘騙工傷職工與該公司達成金額虛高的賠償調解協議書，同時要求工傷職工在未實際收取現金的情況下出具現金收據，或者先轉賬給工傷職工后要求其取出現金交回重慶東某公司，從而形成虛假的理賠材料夸大損失，最后向某保重慶分公司下屬理賠部門申請雇主責任險賠付。某保重慶分公司在回訪過程中，部分工傷職工反映其收到的賠償款少于賠償協議確定的數額，但該公司基于《中華人民共和國保險法》的規定及保險合同的約定，并未中止向重慶東某公司支付保險金。后某保重慶分公司以重慶東某公司疑似虛假索賠為由向公安機關報案，重慶東某公司則持續通過向保監部門投訴要求盡快理賠，故某保重慶分公司后續仍在向重慶東某公司賠付。重慶東某公司以此騙取某保重慶分公司保險金共計53萬余元。

重慶市渝北區人民法院于2022年10月19日作出（2021）渝0112刑初1670號刑事判決：一、被告單位重慶東某公司犯保險詐騙罪，判處罰金人民幣八萬元；二、被告人陳某軍犯保險詐騙罪，判處有期徒刑二年六個月。宣判后，重慶東某公司、陳某軍均提出上訴。重慶市第一中級人民法院于2023年3月31日作出(2023)渝01刑終36號刑事裁定：駁回上訴，維持原判。

裁判理由

本案的爭議焦點有二：一是被告單位重慶東某公司、被告人陳某軍是否實施保險詐騙行為，某保重慶分公司是否遭受實際損失；二是某保重慶分公司是否陷入錯誤認識而處分財物。

其一，關于被告單位重慶東某公司、被告人陳某軍是否實施保險詐騙行為，某保重慶分公司是否遭受實際損失的問題。保險法第六十五條規定，責任保險的被保險人未向第三者賠償的，保險人不得向被保險人賠償保險金。涉案的雇主責任險即為責任保險，保險條款亦作出相同的約定，且明確載明系限額賠付。在實際理賠過程中，某保重慶分公司要求重慶東某公司提供向工傷職工支付款項的憑證，且核定的理賠金額扣除了工傷保險基金已賠付的金額。根據前述法律規定、合同約定及理賠實踐，重慶東某公司本應先履行對工傷職工的賠償義務，再提供真實的支付憑證向某保重慶分公司據實理賠其損失。然而，重慶東某公司卻利用其與工傷職工信息不對稱的優勢簽訂陰陽賠償協議，再通過制造虛假給付痕跡等手段夸大賠償數額，從而向某保重慶分公司理賠超出其實際支付數額的款項。由此獲利的差額部分，既非來源于工傷職工賠償請求權的合法轉讓，也非該單位提供所謂的墊資、理賠代理等服務的有償對價，而是某保重慶分公司的合法財產。因此，重慶東某公司、陳某軍均實施了保險詐騙行為，造成某保重慶分公司實際財產損失。

其二，關于某保重慶分公司是否陷入錯誤認識而處分財物的問題。保險法第二十三條規定，保險人收到賠償或者給付保險金的請求后，應當及時作出核定并按照約定的期限履行賠償或者給付保險金義務，否則應當賠償被保險人或者受益人因此受到的損失。法律作此規定，旨在避免保險人怠于履行給付義務，及時保障被保險人或受益人合法權益。本案保險合同對理賠時限亦作出明確約定。雖然某保重慶分公司在對工傷職工的回訪過程中，發現重慶東某公司有少于賠償協議確定的數額向工傷職工支付賠償款的嫌疑，并向公安機關報案。但因重慶東某公司多次向監管部門投訴某保重慶分公司拖延支付保險金，且此前在其他法院提起的類似訴訟已獲勝訴，某保重慶分公司基于保險法規定、合同約定的理賠時限，為避免被該公司起訴而承擔敗訴風險，及時向該公司繼續賠付保險金。因此，根據現有證據，某保重慶分公司并非在明知重慶東某公司虛假理賠的情況下故意予以賠付，而是系因陷入錯誤認識而處分財產。根據《中華人民共和國刑法》第一百九十八條的規定，投保人對發生的保險事故夸大損失程度，騙取保險金，數額較大的，構成保險詐騙罪。

本案中，被告單位重慶東某公司、被告人陳某軍通過欺騙、利誘等手段，與處于弱勢地位的工傷職工簽定虛假賠償協議、形成虛假支付憑證，夸大損失再向保險公司理賠，騙取保險金，數額較大，其行為已構成保險詐騙罪。陳某軍作為重慶東某公司的實際控制人，系該單位直接負責的主管人員，其行為亦構成保險詐騙罪。

裁判要旨

1.根據刑法第一百九十八條的規定，投保人對發生的保險事故夸大損失的程度，騙取保證金的行為，屬于保險詐騙。據此，投保雇主責任險的用人單位利用其與工傷職工信息不對稱的優勢簽訂陰陽賠償協議，并通過制造虛假給付痕跡等手段夸大其賠償數額，向保險公司理賠超出其實際支付數額的款項造成保險公司損失的，依法認定為保險詐騙。

2.保險公司在雇主責任險理賠核實過程中，發現用人單位向工傷職工實際賠償的數額可能少于協議數額，但因無法確認是否存在騙取保險金的事實，仍按照合同約定進行賠付的，屬于“陷入錯誤認識而處分財產”。用人單位、行為人騙取保險金數額較大，符合刑法第一百九十八條規定的，依法以保險詐騙罪定罪處罰。

關聯索引

《中華人民共和國刑法》第198條第1款

《中華人民共和國保險法》第23條、第65條

一審：重慶市渝北區人民法院（2021）渝0112刑初1670號刑事判決（2022年10月19日）

二審：重慶市第一中級人民法院(2023)渝01刑終36號刑事裁定（2023年3月31日）

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