2025年7月8日，北京金融法院發(fā)布 《關(guān)于促進(jìn)雇主責(zé)任險更好發(fā)揮保險保障作用、強(qiáng)化中小企業(yè)及勞動者權(quán)益保護(hù)的指引》、6件涉雇主責(zé)任險典型案例。

關(guān)于促進(jìn)雇主責(zé)任險更好發(fā)揮保險保障作用強(qiáng)化中小企業(yè)及勞動者權(quán)益保護(hù)的指引

一、 雇主責(zé)任險的基本概念與定位

二、 企業(yè)購買雇主責(zé)任險需要注意的問題

三、 保險機(jī)構(gòu)經(jīng)營雇主險需要注意的問題

四、 雇員需要注意的問題

一、 雇主責(zé)任險的基本概念與定位

1. 雇主責(zé)任險與工傷保險的關(guān)系

工傷保險是國家強(qiáng)制推行的社會保險，為勞動者遭受工傷傷害提供基礎(chǔ)保障，只要符合工傷認(rèn)定條件，勞動者便能依規(guī)獲賠。雇主責(zé)任險屬于商業(yè)保險，是企業(yè)自主選擇購買的補(bǔ)充保障。企業(yè)即便為員工參保了工傷保險，在一些特定情形下，如工傷賠償不足、需承擔(dān)額外責(zé)任時，雇主責(zé)任險可填補(bǔ)缺口，二者相互補(bǔ)充，全方位守護(hù)企業(yè)與員工權(quán)益。

2. 雇主責(zé)任險的保障對象

雇主責(zé)任險主要保障企業(yè)雇主。這里的雇主涵蓋各類大中小型企業(yè)以及個體工商戶等。一旦雇員在工作期間因工作原因遭遇意外或患上職業(yè)病，依照法律規(guī)定雇主需承擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任時，保險公司會依照保險合同約定，向雇主支付賠償金，減輕雇主經(jīng)濟(jì)壓力，助力企業(yè)平穩(wěn)運營。

3. 雇主責(zé)任險與意外傷害險的關(guān)系

雇主責(zé)任險與意外傷害險易混淆。意外傷害險屬于人身險，保障對象是雇員個人，只要發(fā)生意外事故，無論責(zé)任歸屬，雇員都能按合同約定獲賠；雇主責(zé)任險屬于財產(chǎn)保險，保障雇主的賠償責(zé)任，只有當(dāng)雇主依法對雇員傷害負(fù)有賠償責(zé)任時，保險公司才會賠付。比如，雇員在節(jié)假日自己意外摔傷，意外傷害險可能理賠，但一般情況下雇主對雇員該種情形下的人身損害并無法定賠償責(zé)任，該事故便不在雇主責(zé)任險的賠償范圍。

二、企業(yè)購買雇主責(zé)任險需要注意的問題

1. 雇主作為被保險人，在保險事故發(fā)生時，應(yīng)當(dāng)對保險標(biāo)的具有保險利益

企業(yè)購買雇主責(zé)任險，必須遵循保險利益原則。這意味著在保險事故發(fā)生時，雇主與保險標(biāo)的需存在法律認(rèn)可的利益關(guān)聯(lián)。企業(yè)確實因雇員傷害面臨經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任時，才能獲得保險賠償。企業(yè)投保時，務(wù)必如實申報與雇員的雇傭關(guān)系，確保保險合同合法有效。此處應(yīng)當(dāng)注意兩點。一是該保險利益判斷的時間節(jié)點是保險事故發(fā)生時。雇主責(zé)任保險是財產(chǎn)保險，與人身保險不同的是，是否具有保險利益以保險發(fā)生時為準(zhǔn)，而非投保時。二是要求具有保險利益的主體是被保險人，而非投保人。而為防范道德風(fēng)險，人身保險合同中需要投保人對被保險人具有保險利益。

2. 明確投保目的，準(zhǔn)確區(qū)分雇主責(zé)任保險和意外傷害保險，購買適合自己的保險產(chǎn)品

企業(yè)投保前，要明晰自身需求。避免混淆雇主責(zé)任險與意外傷害險。不同險種保障重點不同，若企業(yè)希望分散自身賠償風(fēng)險，應(yīng)當(dāng)選擇雇主責(zé)任險；若希望給員工提供額外福利保障，意外傷害險更為適合。只有精準(zhǔn)定位需求，才能購買到契合企業(yè)實際的保險產(chǎn)品。

3. 購買雇主責(zé)任險時，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)閱讀保險條款，明確保障范圍和免責(zé)事由

保險條款是保險合同的關(guān)鍵，企業(yè)購買雇主責(zé)任險時，最好逐字逐句認(rèn)真研讀。要清楚保險保障范疇，知曉哪些情況可獲賠、賠償額度；更要深入了解免責(zé)條款，清楚哪些情況保險公司不予賠付。例如，有些條款規(guī)定員工酒后工作發(fā)生意外不賠，企業(yè)若未留意，后續(xù)理賠易起糾紛。有些保險條款的表述專業(yè)性較強(qiáng)，對于不理解的條款，一定要做到不懂就問，不懂再問，直到確實對條款內(nèi)容完全理解，避免日后因為條款理解的分歧產(chǎn)生糾紛。

4. 直接向保險機(jī)構(gòu)購買雇主責(zé)任險

有些企業(yè)為了便利，通過中間環(huán)節(jié)購買雇主責(zé)任險，這樣做存在較多風(fēng)險。這種操作模式下，通常中介機(jī)構(gòu)為投保人，保險公司對產(chǎn)品的介紹，對條款的解釋說明通常都會面向投保人，因此雇主作為被保險人可能不能購買到適合自身的保險產(chǎn)品。由于多出了中間環(huán)節(jié)，對條款的提示說明等信息通過轉(zhuǎn)手傳遞，可能存在偏差，造成信息不對稱，為日后的保險理賠埋下隱患。此外，一些中間環(huán)節(jié)在投保、理賠等諸多方面，可能存在不規(guī)范情況，諸如虛假宣傳、欺詐等，最終損害企業(yè)合法權(quán)益。為規(guī)避中間環(huán)節(jié)問題，企業(yè)最好直接從正規(guī)保險機(jī)構(gòu)購買雇主責(zé)任險。通過正規(guī)渠道投保，既能確保保險產(chǎn)品真實合法，又能享受專業(yè)保險服務(wù)。

5. 投保時應(yīng)準(zhǔn)確的填寫雇員的工種

企業(yè)投保時，要如實準(zhǔn)確填寫雇員工種。保險的本質(zhì)是分散風(fēng)險，保險公司是否承保，以何種費率承保雇主責(zé)任險，與雇員所從事的職業(yè)具有直接關(guān)系。不同工種工作風(fēng)險不同，保險費率也有差異。比如高空作業(yè)風(fēng)險遠(yuǎn)高于辦公室文員，保費相應(yīng)更高。企業(yè)若故意隱瞞或錯填工種，一旦出險，保險公司可能以不實申報為由拒賠，企業(yè)有可能無法實現(xiàn)保險目的，無法獲得理賠。

6. 雇主責(zé)任險履行過程中，如果雇員所從事的工種發(fā)生變化，應(yīng)及時通知保險公司

根據(jù)保險法的規(guī)定，財產(chǎn)保險合同在履行過程中，保險標(biāo)的的危險程度顯著提升，應(yīng)當(dāng)及時通知保險公司。否則因危險程度顯著提升造成的保險事故，保險公司依法可以不予理賠。在雇主責(zé)任險合同履行期內(nèi)，若雇員工種變動，企業(yè)要及時通知保險公司。工種改變意味著風(fēng)險程度變化，保險公司需重新評估風(fēng)險、調(diào)整保險費率。企業(yè)若未及時告知，后續(xù)出險，保險公司可能依實際情況減少賠償甚至拒賠。

7. 發(fā)生保險事故后，應(yīng)當(dāng)及時向保險公司報案

根據(jù)保險法的相關(guān)規(guī)定， 企業(yè)知道保險事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時通知保險公司。如果因為故意或者重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險公司對無法確定的部分，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。因此，一旦發(fā)生保險事故，企業(yè)要盡快向保險公司報案。報案及時，保險公司才能迅速啟動理賠程序，收集證據(jù)，加快理賠速度。若報案過晚，可能致使證據(jù)滅失、事實難定，影響理賠進(jìn)度，甚至因超報案期限遭保險公司拒賠，給企業(yè)帶來不必要損失。

8. 向保險公司主張雇主責(zé)任險理賠需要以已經(jīng)實際向雇員履行賠償責(zé)任為前提

雇主責(zé)任險是責(zé)任保險，保險法規(guī)定，責(zé)任保險的被保險人給第三者造成損害，被保險人未向該第三者賠償?shù)模ｋU人不得向被保險人賠償保險金。企業(yè)向保險公司申請雇主責(zé)任險理賠，需先實際向雇員履行賠償責(zé)任。即企業(yè)不能一邊向保險公司索賠，一邊拖欠員工賠償金。企業(yè)只有先賠付員工，憑賠償憑證，才能向保險公司申請理賠，這是保險理賠損失填平原則的應(yīng)有之義。

三、 保險機(jī)構(gòu)經(jīng)營雇主險需要注意的問題

1. 加強(qiáng)保險機(jī)構(gòu)內(nèi)部的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，確保對雇主責(zé)任險條文理解的一致性

在實踐中，存在保險產(chǎn)品研發(fā)端、保險銷售端、保險理賠端業(yè)務(wù)人員對保險產(chǎn)品的保障范圍以及保險條款理解不一致的情況。比如保險銷售端夸大保險的保障范圍，或者保險理賠端限縮保險的理賠范圍。這些情形最終導(dǎo)致理賠的結(jié)果不符合當(dāng)時購買時的預(yù)期。這種情況導(dǎo)致公眾認(rèn)為保險公司缺乏誠信，出爾反爾，投保容易理賠難。因此保險機(jī)構(gòu)內(nèi)部各部門要強(qiáng)化溝通協(xié)作，保證對雇主責(zé)任險條文理解一致。若不同部門對條款解讀有偏差，在核保、理賠等環(huán)節(jié)易出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)不一情況，既給客戶帶來困擾，也有損保險機(jī)構(gòu)信譽。所以，采取內(nèi)部培訓(xùn)與研討等機(jī)制舉措，達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識，對于保險機(jī)構(gòu)樹立良好企業(yè)形象至關(guān)重要。

2. 充分了解企業(yè)的真實需求，確保其能夠購買正確的保險產(chǎn)品

實踐中存在企業(yè)購買的保險產(chǎn)品并不符合自身需求的情形。比如企業(yè)真正的投保目的是分散對雇員的賠償風(fēng)險，本應(yīng)該購買雇主責(zé)任險，但是實際購買的卻是員工意外傷害保險。再如承運企業(yè)本意是分散對運輸途中貨物損失的賠償風(fēng)險，應(yīng)該購買責(zé)任保險，但最終購買的是針對貨物的財產(chǎn)保險，并且為了理賠便利，將貨物所有人作為被保險人。一旦發(fā)生事故，保險公司理賠之后，有權(quán)行使代位求償權(quán)，向承運企業(yè)追償，承運企業(yè)竹籃打水一場空，完全無法實現(xiàn)投保目的。保險機(jī)構(gòu)開展業(yè)務(wù)時，要深入探究企業(yè)的真實需求。可通過面對面交流、問卷調(diào)查等方式，全面了解企業(yè)經(jīng)營狀況、員工構(gòu)成、風(fēng)險特征等信息，據(jù)此為企業(yè)推薦適配的保險產(chǎn)品。只有讓企業(yè)買到貼合自身需求的保險，才能提升客戶滿意度，推動業(yè)務(wù)長遠(yuǎn)發(fā)展。

3. 保險機(jī)構(gòu)對于可能影響到保險費率或者決定是否承保的信息，應(yīng)當(dāng)清晰詳細(xì)的進(jìn)行詢問，并充分告知不如實回答的法律后果

實踐中有些糾紛是由于投保過程中信息不清晰導(dǎo)致的。我國保險法規(guī)定了投保人在投保階段具有如實告知義務(wù)，同時相關(guān)司法解釋也明確了投保人的如實告知義務(wù)以保險人詢問為范圍。對于影響保險費率或承保決策的關(guān)鍵信息，保險機(jī)構(gòu)要向雇主清晰詳細(xì)詢問。同時，鑒于保險是專業(yè)性很強(qiáng)的金融業(yè)務(wù)，普通企業(yè)對于如實告知的重要性并不一定有深刻的認(rèn)識。因此，建議保險公司要詳盡告知雇主不如實回答的法律后果，讓其明白如實告知的重要性。若雇主故意隱瞞關(guān)鍵信息，保險機(jī)構(gòu)有權(quán)解除合同，出險時也可拒賠。

4. 全面充分履行格式條款的說明義務(wù)

對格式條款履行說明義務(wù)規(guī)定于保險法第十七條，這也是保險應(yīng)當(dāng)遵循最大誠信原則的制度體現(xiàn)。保險合同格式條款通常專業(yè)性較強(qiáng)，條文較為復(fù)雜，保險機(jī)構(gòu)有義務(wù)向客戶全面、詳盡闡釋條款含義。可借助口頭講解、書面說明、案例演示等多種方式，讓雇主真正理解保險責(zé)任、免責(zé)條款、理賠流程等內(nèi)容。只有讓客戶明明白白投保，才能減少后續(xù)糾紛，維護(hù)保險市場健康秩序。

5. 加強(qiáng)信息共享，防范保險欺詐

保險欺詐損害保險機(jī)構(gòu)與其他投保人利益，保險機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化信息共享，防范此類問題。可探索與行業(yè)協(xié)會、其他保險機(jī)構(gòu)構(gòu)建信息共享機(jī)制，搭建信息交流平臺，同時也要注意個人信息保護(hù)，及時通報可疑案件，共同剖析欺詐手段與特點，提升防范能力。同時，運用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)，對理賠案件進(jìn)行風(fēng)險篩查，發(fā)現(xiàn)異常及時調(diào)查處理。

6. 優(yōu)化雇主責(zé)任險產(chǎn)品設(shè)計，使其更加適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展

雇主責(zé)任險產(chǎn)品在我國出現(xiàn)較早，為我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展做出了重要貢獻(xiàn)。但是，隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，新就業(yè)形態(tài)用工模式的興起，企業(yè)的用工模式、勞動者的勞動形式等也發(fā)生了重大變化。保險機(jī)構(gòu)要依據(jù)社會保障體系的發(fā)展、市場需求與行業(yè)趨勢，校準(zhǔn)雇主責(zé)任險在新時代下的功能定位，優(yōu)化雇主責(zé)任險產(chǎn)品設(shè)計。比如針對新就業(yè)形態(tài)開發(fā)與平臺責(zé)任相適應(yīng)的責(zé)任保險產(chǎn)品。再如，增添個性化保障責(zé)任，滿足企業(yè)多元需求，讓雇主責(zé)任險更好貼合市場變化。

7. 明確雇主責(zé)任保險糾紛的管轄規(guī)則，提升解紛效率

明確糾紛管轄規(guī)則，能顯著提升糾紛解決效率。具體到雇主責(zé)任保險，對于生效裁判已經(jīng)明確的管轄規(guī)則，比如是否適用保險標(biāo)的物所在地管轄等，保險機(jī)構(gòu)沒有必要反復(fù)因為相同法律適用問題提出管轄權(quán)異議。此外，保險機(jī)構(gòu)可在合同中約定明確的管轄法院，糾紛發(fā)生時，雙方可依約快速進(jìn)入解紛程序。同時，需要提醒的是，鑒于保險產(chǎn)品具有涵蓋人群多、覆蓋地域廣的特點，這種約定要充分考慮到保險消費者解決糾紛的便利性，不能以約定管轄提升保險消費者的維權(quán)難度。同時，保險機(jī)構(gòu)要積極配合司法機(jī)關(guān)或仲裁機(jī)構(gòu)工作，提供相關(guān)證據(jù)資料，推動糾紛妥善解決。

8. 加強(qiáng)對保險代理人員和保險中介機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)管理，保護(hù)保險消費者合法權(quán)益

保險代理人員和保險中介機(jī)構(gòu)直接對接客戶，其專業(yè)水平與服務(wù)質(zhì)量直接關(guān)乎保險消費者權(quán)益。保險機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對保險代理人員和機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)管理，提升其合規(guī)意識與業(yè)務(wù)能力。多措并舉，建立完善培訓(xùn)機(jī)制、考核機(jī)制、監(jiān)督機(jī)制等，確保保險代理人員能準(zhǔn)確、客觀向客戶介紹保險產(chǎn)品，堅決反對誤導(dǎo)欺詐的行為，切實維護(hù)保險消費者合法權(quán)益。

四、 雇員需要注意的問題

1. 遭遇職業(yè)傷害，應(yīng)及時向用人單位主張法定賠償。

雇員遭遇職業(yè)傷害，要保留好證據(jù)，及時向用人單位主張法定賠償。法律明確規(guī)定用人單位對員工職業(yè)傷害的賠償責(zé)任，雇員有權(quán)維護(hù)自身合法權(quán)益。及時主張賠償，既能保障自身得到妥善治療與補(bǔ)償，也利于后續(xù)保險理賠順利推進(jìn)。

2. 賠償責(zé)任確定后，積極督促投保雇主責(zé)任險的用人單位向保險公司申請理賠

賠償責(zé)任確定后，雇員要積極督促投保雇主責(zé)任險的用人單位向保險公司申請理賠。有些企業(yè)可能因工作繁忙或不熟悉理賠流程，未及時報案申請。此時，雇員可主動提醒企業(yè)，提供相關(guān)證明材料，推動理賠進(jìn)程。

3. 如果用人單位怠于行使申請理賠權(quán)利，雇員可以直接向保險公司申請理賠

雇主的賠償責(zé)任確定后，若雇主怠于申請理賠，導(dǎo)致雇員賠償無法及時到位，雇員可直接向雇主為被保險人雇主責(zé)任險承保保險公司申請理賠。法律賦予這一權(quán)利，旨在發(fā)揮責(zé)任保險兼顧第三方利益這一特殊功能屬性，充分而恰當(dāng)?shù)谋Ｕ鲜艿奖ｋU事故侵害的第三人的合法權(quán)益。具體到雇主責(zé)任險種，就是保障雇員遭受職業(yè)傷害后能及時獲賠。雇員備好相關(guān)證據(jù)，證明傷害情況與用人單位賠償責(zé)任，即可向保險公司主張權(quán)益。需要強(qiáng)調(diào)的是，雇員直接向保險公司申請理賠，要以賠償責(zé)任確定以及雇主怠于申請理賠為前提。

4. 準(zhǔn)確區(qū)分雇主責(zé)任險與意外傷害保險，雇主承擔(dān)法定賠償責(zé)任，不影響自身意外傷害險理賠

雇員要清楚區(qū)分雇主責(zé)任險與意外傷害險。雇主承擔(dān)法定賠償責(zé)任，不影響雇員自身意外傷害險理賠。也就是說，如果雇員的職業(yè)傷害是由于意外傷害導(dǎo)致的，雇員如果也有意外傷害險保障，在獲得雇主責(zé)任險賠償后，還可依據(jù)意外傷害險合同約定，向保險公司申請意外傷害保險范圍內(nèi)的賠償。兩種保險各自發(fā)揮功能的角度不同，可以為雇員提供更周全保障。

5. 拒絕利益誘惑，禁止參與保險詐騙。

保險詐騙屬違法犯罪行為，雇員切勿因一時利益誘惑參與其中。比如，與用人單位或他人串通，虛構(gòu)保險事故、夸大損失程度騙取保險金。一旦被發(fā)現(xiàn)，不僅要退還騙得的保險金，還將面臨法律制裁，后果嚴(yán)重。所以，雇員要嚴(yán)守法律底線，誠信索賠，維護(hù)保險市場正常秩序。

涉雇主責(zé)任險典型案例（北京金融法院）

1.保險條款改變?nèi)粘Ｓ谜Z通常含義限縮保險范圍的，保險公司負(fù)有提示說明義務(wù)

2.保險合同以批單方式減免保險人責(zé)任應(yīng)充分提示說明

3.保險合同簽訂后對工種認(rèn)定的單方解釋不能限制被保險人權(quán)益

4.雇主責(zé)任險理賠應(yīng)以雇主承擔(dān)責(zé)任為前提

5.雇主責(zé)任險中投保人與投保清單人員應(yīng)存在真實雇傭關(guān)系

6.被保險人住所地可作為責(zé)任保險合同保險標(biāo)的物所在地

案例一：保險條款改變?nèi)粘Ｓ谜Z通常含義限縮保險范圍的，保險公司負(fù)有提示說明義務(wù)

【基本案情】

2020年5月，某保險公司與某企業(yè)管理公司簽訂《雇主責(zé)任險承保協(xié)議》，投保人為某企業(yè)管理公司，被保險人為該公司及包括某鋼管廠在內(nèi)的分支機(jī)構(gòu)。案涉保單承保的俞某系某鋼管廠雇員，工種為操作工，其保障項目含人身傷亡責(zé)任與醫(yī)療費用責(zé)任等。2021年5月，俞某在工作時受傷，當(dāng)日送醫(yī)，產(chǎn)生醫(yī)療費、誤工費傷殘賠償金。理賠時，某保險公司稱俞某未與被保險人訂立勞動關(guān)系，不屬于保險合同約定的“雇員”范圍拒賠，后某鋼管廠向法院提起訴訟。

【裁判結(jié)果】

法院經(jīng)審理認(rèn)為，日常用語中的雇傭關(guān)系包括勞動關(guān)系和勞務(wù)關(guān)系，盡管某鋼管廠與俞某未訂立勞動關(guān)系，但雙方存在勞務(wù)關(guān)系，俞某仍屬于某鋼管廠雇員。案涉保險條款通過對雇員的定義將雇員的范圍限縮為勞動關(guān)系中的勞動者，定義雖未記載于保險責(zé)任部分而是在釋義部分，但該條款對雇員的定義與一般社會公眾及法律實踐中對雇員的理解相悖，在實質(zhì)上限縮保險責(zé)任范圍。而限縮保險責(zé)任范圍牽涉投保人和被保險人的重大利害關(guān)系，故保險人應(yīng)當(dāng)按照法律規(guī)定采取合理的方式向投保人提示說明該條款，讓其充分知曉。涉案保險合同約定“雇傭關(guān)系”特指勞動關(guān)系。某保險公司未向法院提交證據(jù)證明其向投保人履行了提示說明的義務(wù)。雇員定義條款不成為涉案保險合同內(nèi)容，則涉案保險合同中保險人的保險責(zé)任范圍包括勞動關(guān)系和勞務(wù)關(guān)系中的雇主責(zé)任。法院經(jīng)審理判決某保險公司向某鋼管廠支付傷殘賠償金、醫(yī)療費、誤工費。

【典型意義】

保險合同的釋義條款關(guān)乎承保范圍的界定，當(dāng)其特定含義與通常含義不同時，如果格式條款對該用語含義的變化與投保人、被保險人具有重大利害關(guān)系，保險人應(yīng)當(dāng)按照《民法典》第四百九十六條規(guī)定對該用語的特定含義向投保人進(jìn)行提示說明。保險人未履行提示說明義務(wù)的，投保人、被保險人要求確認(rèn)相關(guān)條款不成為保險合同內(nèi)容的，人民法院應(yīng)予支持。本案在《中華人民共和國民法典》第四百九十六條確定的格式條款不定入合同規(guī)則與《中華人民共和國保險法》及其司法解釋中免責(zé)條款無效的相關(guān)規(guī)定如何協(xié)調(diào)適用方面具有典型意義。

案例二：保險合同以批單方式減免保險人責(zé)任應(yīng)充分提示說明

【基本案情】

2020年12月，多家保安公司與某保險公司訂立《雇主責(zé)任保險合同》，因工傷事故導(dǎo)致的身故、傷殘屬于保險責(zé)任；保險合同約定按照《工傷事故傷殘級別表》規(guī)定的比例（傷殘等級……九級、十級分別對應(yīng)賠付比例為……20%、10%）乘以保險單明細(xì)表載明的每人傷殘賠償限額賠付。某保險公司在保險合同批單中將傷殘比例賠付表替換為傷殘等級……九級、十級分別對應(yīng)賠付比例為……10%、5%。后某保安公司通過批單方式成為案涉雇主責(zé)任保險合同的被保險人。該保安公司員工李某工作期間發(fā)生交通事故，達(dá)到職工工傷與職業(yè)病致殘等級標(biāo)準(zhǔn)九級，某保安公司向李某支付賠償金后向某保險公司理賠。某保險公司按照“工傷九級，60萬*20%”向某保安公司支付保險理賠款12萬元。現(xiàn)某保險公司以通過批單對工傷九級的傷殘賠償金賠付比例調(diào)整為10%，并已盡到提示說明義務(wù)為由，要求某保安公司返還多支付的傷殘賠償金6萬元。

【裁判結(jié)果】

法院經(jīng)審理認(rèn)為，第一，縱觀整個保險合同并無“傷殘比例賠付表”，批單中亦無關(guān)于“傷殘比例賠付表”是針對“工傷事故傷殘級別表”進(jìn)行變更或是替換等具有明確指向性的表述，故應(yīng)視為該批單對所載明的變更內(nèi)容約定不明確，推定為未變更。第二，退而言之，即便可將批單“傷殘比例賠付表批單（A）”條款視為對保險合同附錄“工傷事故傷殘級別表”的變更，保險公司亦未舉證證明其已就該條款的變更盡到提示說明義務(wù)。首先，案涉保險合同及批單簽發(fā)后，保安公司被新增為被保險人，適用案涉保險單所載明的其他承保條件、條件條款及除外責(zé)任。可見，案涉保險合同及批單相關(guān)條款雖然做了特別約定，但仍系保險公司針對安保行業(yè)重復(fù)使用而制定的，保安公司和保險公司并未就保險合同批單中關(guān)于工傷比例賠付相關(guān)條款進(jìn)行實質(zhì)性磋商，故該條款屬于以重復(fù)使用為目的的格式條款。其次，本案中，保險公司對于傷殘等級比例賠付條款的變更，是在原比例基礎(chǔ)上相應(yīng)調(diào)低，將九級傷殘的賠付比例從20%降低至10%，系對保險人責(zé)任的減輕、免除，故應(yīng)當(dāng)屬于《保險法司法解釋（二）》第九條規(guī)定的免責(zé)條款。最后，保險公司僅對保險合同中的“工傷事故傷殘級別表”和批單中的小標(biāo)題“傷殘比例賠付表批單（A）”等字樣進(jìn)行加黑加粗標(biāo)識，但未對批單中的該小標(biāo)題項下“將傷殘比例賠付表替換如下”等具有變更、替換意思表示、關(guān)系到被保險人或者受益人、保險人的主要合同權(quán)利義務(wù)的文字表述進(jìn)行顯著標(biāo)識，難以引起被保險人、受益人對于該免責(zé)條款中保險人責(zé)任已被減輕、免除的注意。故該條款不產(chǎn)生效力，并駁回某保險公司的全部訴訟請求。

【典型意義】

保險合同具有很強(qiáng)的專業(yè)性、技術(shù)性和法律性，往往以格式合同的形式出現(xiàn)和使用。實踐中，保險公司可能以批單方式對保險合同條款進(jìn)行變更，該種批單形式上表現(xiàn)為特殊條款，實質(zhì)上亦可能構(gòu)成格式條款。本案生效判決從特種行業(yè)適用和普通被保險人合理期待的視角，細(xì)化分析了當(dāng)合同雙方未就合同條款變更進(jìn)行實質(zhì)性磋商，且該變更實際上減輕、免除保險人責(zé)任時，該變更條款應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為免責(zé)條款，需要保險人依法進(jìn)行充分的提示說明。該規(guī)則的明確有利于規(guī)范保險人對批單內(nèi)容的提示說明，促進(jìn)保險人詳細(xì)披露信息，推動責(zé)任保險的運營更加規(guī)范化。

案例三：保險合同簽訂后對工種認(rèn)定的單方解釋不能限制被保險人權(quán)益

【基本案情】

甲公司作為投保人在某保險公司處投保《雇主責(zé)任保險》，約定投保人和用人單位作為共同被保險人，合同第十二款特別約定：如出險時所從事的工作與投保工種不符，保險人不負(fù)責(zé)賠償。甲公司在上述特別約定處以及《投保人聲明》處蓋章，投保清單序號43為祁某某，工種是“鋼結(jié)構(gòu)安裝”，用人單位為某公司。祁某某在某公司承包的工程項目中從事粉刷鋼結(jié)構(gòu)框架時，因安全帶脫鉤導(dǎo)致摔傷，后因搶救無效死亡。經(jīng)某公估公司勘查查明，祁某某工作內(nèi)容是在鋼結(jié)構(gòu)進(jìn)行除塵防銹等，認(rèn)定本次事故系因未遵守高空作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，祁某某的事發(fā)時從事高空防腐工作與保單載明的鋼結(jié)構(gòu)安裝不符，故建議某保險公司拒賠。后，某公司向某保險公司申請理賠，某保險公司認(rèn)為祁某某工作時未全程系好安全帶且實際工作和投保工種不符，屬于保險除外責(zé)任，故不予理賠。

【裁判結(jié)果】

法院經(jīng)審理認(rèn)為，保險機(jī)構(gòu)作為專業(yè)的機(jī)構(gòu)，如認(rèn)為“鋼結(jié)構(gòu)除塵防銹”工作不屬于“鋼結(jié)構(gòu)安裝”工種的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)有明確的依據(jù)，在沒有明確的規(guī)范或者其他依據(jù)表明事故發(fā)生時祈某某從事的工作屬于其他工種，或者與投保工種存在顯著差異的情況下，應(yīng)認(rèn)定未明顯違反保險合同的工種約定。《公估報告》根據(jù)事發(fā)現(xiàn)場安全措施情況，推測祈某某在高空作業(yè)時存在不正確使用安全帶、未正確使用安全繩等行為導(dǎo)致掉落死亡，并未對事故發(fā)生的原因作出唯一性的認(rèn)定，無法得出必然是因為祈某某在高空作業(yè)時存在不正確使用安全帶、未正確使用安全繩致死的唯一結(jié)論。祈某某投保工種為“鋼結(jié)構(gòu)安裝”，從事該工種的人員是否必須取得高空作業(yè)證，保險公司未對此要求或說明。基于事發(fā)時的情況，致死原因是未取得相關(guān)資質(zhì)還是意外，最終無法明確認(rèn)定，故綜合上述情況，不能認(rèn)定該事故發(fā)生屬于保險合同約定的免責(zé)情形，判決某保險公司向某公司支付保險金。

【典型意義】

雇主責(zé)任險中，保險合同對職業(yè)類別的界定對保險理賠具有一定影響。故保險機(jī)構(gòu)在核保過程中，應(yīng)注重對雇員所從事工種的審查。同時，保險機(jī)構(gòu)對工種的認(rèn)定需基于行業(yè)規(guī)范或合同明確約定，不能僅以事后單方解釋限制投保人權(quán)益。本案中，“鋼結(jié)構(gòu)除塵防銹”是否屬于“鋼結(jié)構(gòu)安裝”工種，保險公司未能提供職業(yè)分類標(biāo)準(zhǔn)或合同條款的細(xì)化說明，故無法免除保險公司的賠償責(zé)任。案涉《公估報告》系基于推測出具的拒賠建議，并未形成唯一性結(jié)論，故保險機(jī)構(gòu)不能依此主張免責(zé)。本案裁判強(qiáng)調(diào)“可能性”不能成為“唯一性”結(jié)論的證明標(biāo)準(zhǔn)，避免保險機(jī)構(gòu)通過技術(shù)性報告轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險。本案體現(xiàn)了司法實踐對保險消費者合法權(quán)益的保護(hù)和對保險機(jī)構(gòu)專業(yè)義務(wù)的嚴(yán)格審查，有助于提升保險機(jī)構(gòu)的專業(yè)化服務(wù)水平，推動保險行業(yè)規(guī)范化發(fā)展，促進(jìn)保險市場的公平誠信運行。

案例四：雇主責(zé)任險理賠應(yīng)以雇主承擔(dān)責(zé)任為前提

【基本案情】

某公司作為投保人向某保險公司投保雇主責(zé)任險。保單顯示，某公司作為被保險人，投保員工以記名投保方式確定，所附雇員清單中包含金某，賠償范圍為工傷死亡傷殘賠償金且需附工傷認(rèn)定書。金某系甲公司派遣至某公司工作人員。其在保險期間內(nèi)，因熱射病昏迷。人社局認(rèn)定為工傷，鑒定為傷殘十級。后金某另案起訴要求甲公司承擔(dān)工傷賠償責(zé)任，某公司承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。另案生效判決認(rèn)定，金某與甲公司之間成立勞動合同關(guān)系，相關(guān)賠償責(zé)任應(yīng)由甲公司承擔(dān)，某公司不承擔(dān)連帶責(zé)任。甲公司向金某支付法院判決確定的賠償款項。某公司因其與甲公司之間的協(xié)議約定，向甲公司轉(zhuǎn)賬相關(guān)金額。后申請某保險公司理賠，遭拒。故某公司訴至法院。

【裁判結(jié)果】

法院經(jīng)審理認(rèn)為，雇主責(zé)任險的保險標(biāo)的為雇主責(zé)任，即雇主對執(zhí)行職務(wù)工作中遭受損害的雇員依法應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任。這里的責(zé)任是作為被保險人的雇主對雇員的責(zé)任，而非對其他主體的責(zé)任。本案的爭議焦點就在于雇主是否應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。另案生效判決已經(jīng)明確認(rèn)定某公司對金某的工傷無需承擔(dān)賠償責(zé)任，某公司基于《勞務(wù)派遣協(xié)議》的約定向甲公司支付了款項，該約定僅能證明某公司在甲公司承擔(dān)責(zé)任后向甲公司承擔(dān)責(zé)任，不能證明某公司應(yīng)對雇員直接承擔(dān)責(zé)任，該責(zé)任的確定并非案涉雇主責(zé)任險保單明確的保險人承擔(dān)賠償責(zé)任的基礎(chǔ)。故判決駁回某公司的全部訴訟請求。

【典型意義】

雇主責(zé)任的發(fā)生，產(chǎn)生于雇員提出索賠請求、雇主承擔(dān)的責(zé)任確定的情形之中。所謂雇主責(zé)任并非廣義上由雇主基于任何合同約定或法律關(guān)系所承擔(dān)的所有賠償責(zé)任，而是依法應(yīng)由雇主向雇員承擔(dān)的損害賠償責(zé)任。在雇主向保險公司主張保險金時，雇主應(yīng)舉證證明其責(zé)任屬于保單所確定賠償責(zé)任范疇，否則應(yīng)承擔(dān)不利法律后果。本案中，另案判決明確某公司不承擔(dān)責(zé)任，雇主所承擔(dān)的責(zé)任系屬其與第三方勞務(wù)派遣公司之間的合同約定，并非案涉雇主責(zé)任險保單中明確的雇主責(zé)任產(chǎn)生基礎(chǔ)，故不屬于雇主責(zé)任險的賠償范圍。

本案明確了雇主責(zé)任險的客體應(yīng)限于雇主的法定責(zé)任，排除隨意擴(kuò)大范圍至第三方合同約定等非屬保單約定所產(chǎn)生的責(zé)任，其意義在于規(guī)范雇主風(fēng)險承擔(dān)邊界、有效遏制逆向選擇和道德風(fēng)險、維護(hù)保險制度公平性。

案例五：雇主責(zé)任險中投保人與投保清單人員應(yīng)存在真實雇傭關(guān)系

【基本案情】

某企業(yè)管理公司與某保險公司簽訂《雇主責(zé)任險承保協(xié)議》，約定投保人為某企業(yè)管理公司，被保險人為某企業(yè)管理公司及其分支機(jī)構(gòu)，保單人員中包括袁某某。后袁某某在某公司工作時受傷，勞動人事爭議仲裁委員會確認(rèn)袁某某與某公司之間存在勞動關(guān)系并認(rèn)定工傷。某公司賠償袁某某19萬元。某企業(yè)管理公司向某保險公司提出理賠申請。某保險公司認(rèn)為某企業(yè)管理公司所提交的其與袁某某之間的雇傭協(xié)議系偽造，二者間不存在勞動關(guān)系，故拒賠。某企業(yè)管理公司訴至法院，要求某保險公司承擔(dān)賠償責(zé)任。案件審理中，某公司稱其并非某企業(yè)管理公司的分支機(jī)構(gòu)，系為購買保險向某企業(yè)管理公司交納保險費。

【裁判結(jié)果】

法院經(jīng)審理認(rèn)為，某企業(yè)管理公司與某保險公司訂立的保險協(xié)議，某保險公司向某企業(yè)管理公司簽發(fā)的保險單，均為各方真實意思，均合法有效。本案爭議焦點在于，案涉事故是否屬于保險責(zé)任范圍。保險單中載明的被保險人為某企業(yè)管理公司，特別約定將被保險人擴(kuò)大至某企業(yè)管理公司的分支機(jī)構(gòu)（所有投保雇員均與某企業(yè)管理公司簽署雇傭合同，并派往用人單位工作）。本案中，袁某某在某公司工作時受傷，后經(jīng)勞動仲裁及工傷認(rèn)定，認(rèn)為袁某某與某公司成立勞動關(guān)系，故某企業(yè)管理公司雖提交其與袁某某簽訂的雇傭協(xié)議，但該雇傭協(xié)議并非以建立真實雇傭關(guān)系為合同訂立本意，袁某某在受傷期間為某公司的員工，與某企業(yè)管理公司并無真實雇傭關(guān)系，且某公司并非某企業(yè)管理公司的分支機(jī)構(gòu)，故袁某某并不符合保險單關(guān)于被保險人某企業(yè)管理公司雇員的定義，本案事故不屬于某保險公司承擔(dān)保險責(zé)任的范圍，判決駁回某企業(yè)管理公司的全部訴訟請求。

【典型意義】

雇主責(zé)任險中，投保人（被保險人）與投保清單中的雇員之間必須存在真實的雇傭關(guān)系。投保人與投保清單中的雇員僅有雇傭合同而無真實雇傭關(guān)系的，不符合保險單中關(guān)于雇員的定義，不屬于保險公司承擔(dān)保險責(zé)任的范圍。本案充分闡釋了投保雇主責(zé)任險的前提是投保人對與自己有雇傭關(guān)系的勞動者具有保險利益。無真實雇傭關(guān)系投保雇主責(zé)任險不僅違反保險法的相關(guān)規(guī)定，而且可能構(gòu)成保險詐騙等違法犯罪行為。近年來，中國雇主責(zé)任險市場規(guī)模呈增長趨勢，而無真實雇傭關(guān)系引發(fā)的問題，如騙保、道德風(fēng)險等，給市場發(fā)展帶來了一定阻礙。本案不僅有利于提高企業(yè)和公眾對雇主責(zé)任險的正確認(rèn)識，引導(dǎo)企業(yè)依法依規(guī)投保和理賠，而且有利于促進(jìn)保險公司和監(jiān)管部門加強(qiáng)對雇主責(zé)任險市場的規(guī)范和監(jiān)管，推動保險業(yè)規(guī)范、健康發(fā)展。

案例六：被保險人住所地可作為責(zé)任保險合同保險標(biāo)的物所在地

【基本案情】

2021年7月，甲公司向某保險公司投保安全生產(chǎn)責(zé)任保險，李某某系該公司員工，其在保險人員名單內(nèi)。2021年12月，李某某在工作中摔倒受傷，后去往相關(guān)醫(yī)院接受治療，被診斷為右股骨頸骨折，且存在右髖部軟組織挫傷、白細(xì)胞減少癥等其他癥狀。事故發(fā)生后，甲公司未主動承擔(dān)責(zé)任，未向李某某支付相應(yīng)賠償費用，故李某某依據(jù)案涉保險條款以及《中華人民共和國保險法》第六十五條的規(guī)定，直接向某保險公司提出索賠，某保險公司拒絕賠償，李某某以保險標(biāo)的物所在地為管轄連接點，向甲公司住所地人民法院提起訴訟。某保險公司對管轄權(quán)提出異議，認(rèn)為本案責(zé)任保險標(biāo)的的賠償責(zé)任不屬于物的范疇，不能稱作保險標(biāo)的物，本案不適用保險標(biāo)的物所在地人民法院管轄，應(yīng)依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第二十五條規(guī)定，由被告住所地即某保險公司住所地法院管轄。

【裁判結(jié)果】

法院經(jīng)審理認(rèn)為，《中華人民共和國民事訴訟法》第二十五條規(guī)定，“因保險合同糾紛提起的訴訟，由被告住所地或者保險標(biāo)的物所在地人民法院管轄。”保險標(biāo)的物，是指投保人與保險人訂立的保險合同所指向的對象，如財產(chǎn)、人身健康或者生命等。案涉責(zé)任保險合同，指向的是被保險人的雇員可能發(fā)生死亡或傷殘時的財產(chǎn)賠償責(zé)任，該財產(chǎn)賠償責(zé)任雖然是無形的，但是承擔(dān)財產(chǎn)賠償責(zé)任的主體是具體的，承擔(dān)賠償責(zé)任、給付財產(chǎn)的形式也是具體的。被保險人作為承擔(dān)財產(chǎn)賠償責(zé)任的主體，其住所地可以認(rèn)定為保險標(biāo)的物所在地。

【典型意義】

本案明確了責(zé)任保險合同糾紛可以以被保險人住所地作為保險標(biāo)的物所在地進(jìn)而確定管轄法院的裁判觀點。長期以來，關(guān)于責(zé)任保險中是否存在保險標(biāo)的物所在地一直有爭議，故引發(fā)較多管轄權(quán)異議糾紛。該裁判觀點的明確，有利于保險公司降低應(yīng)訴成本，提高應(yīng)訴效率，將更多精力投入到糾紛的實質(zhì)性解決。同時，該裁判觀點也有利于保險消費者保護(hù)。隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，保險公司異地展業(yè)的情況越來越常見，在被保險人與保險公司住所地不一致的情況下，發(fā)生糾紛后，該裁判觀點賦予被保險人對糾紛管轄地點的選擇權(quán)，其既可以在保險機(jī)構(gòu)住所地人民法院訴訟，也可以在作為保險標(biāo)的物所在地的己方住所地人民法院訴訟，為被保險人維護(hù)自身合法權(quán)益提供了訴訟便利。最后，以被保險人住所地作為責(zé)任保險合同保險標(biāo)的物所在地，也便于人民法院查明事實。

來源：京法網(wǎng)事、實戰(zhàn)勞動法

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