如果學習困難成了一種“病”，你會帶孩子看醫生嗎？

劉瑩很早便注意到兒子的問題。孩子一年級時，寫字時會發呆，讀課文總是漏字或加字。孩子告訴她，看到課文里的“今”字，腦子里會自動浮現“今天”這個詞，朗讀時，會自動把“天”字添在后面。他還會把“春”字下面的“日”寫成“目”。“他自己檢查不出錯誤，但我一提醒，他能反應過來。”劉瑩對《中國新聞周刊》說。

彼時，她只是覺得孩子“開竅晚”。現在，孩子在蘇州市某公立小學上四年級，讀寫錯誤的問題依然沒有改善。去年12月，她帶孩子前往上海復旦大學附屬兒科醫院學習與閱讀障礙門診就診，就診共花費約1500元。一系列評估后，劉瑩當場拿到了診斷結果：輕微書寫障礙。

AI插畫/adan

該院在2021年便開設了學習與閱讀障礙門診，屬于國內最早的一批。從那時起，學習困難相關門診開始在全國各地醫院“冒頭”。2022年，首都醫科大學附屬首都兒童醫學中心保健中心開設學習困難門診，每月接診約300人，放號幾秒鐘號就被搶光。像劉瑩這樣跨地就診的家長不在少數。

醫生告訴劉瑩，孩子沒有難以克服的閱讀障礙，只是由于握筆姿勢不正確等導致了書寫障礙。但經過一段時間矯正后，孩子把左右結構寫成上下結構、把字寫出格等問題，仍沒有解決。“不吃藥肯定效果不好。”這是醫生給她的解釋。她開始懷疑：學習困難門診真能幫孩子找出病因嗎？

今年4月，中華預防醫學會兒童保健分會等單位共同發布了《學習困難門診規范化建設專家共識》（以下簡稱《專家共識》），為學習困難的專科配置、干預手段等提出了專業意見。多位受訪專家提到，國內在學習困難領域的研究和實踐還處于初級階段，需更多規范化指引。學習困難門診種類繁多，什么才是真正的學習困難？又該如何診治？

“以為這里可以提分”

“受試者具備ADHD多動沖動型癥狀。”

持續性專注力測試、韋氏智力測試……婁月站在心理科診區走廊一側，在手里堆疊著的診斷結果中翻找。某張她無暇細究的表格末尾，她終于發現了那一行能看明白的診斷結果。

婁月對結果并不驚訝。她的女兒在上海某雙語學校讀四年級，近日在復旦大學附屬兒科醫院學習與閱讀障礙門診被確診為“A娃”，也就是患注意缺陷多動障礙（ADHD），它還有個更簡單的名字——多動癥。女兒就診的費用醫保報銷后為1493元，主要集中在醫生的一對一個性化定制干預方案上。在學習困難門診掛到號并不容易。多位受訪家長表示，搶號尤其是搶大專家的號非常難，有時在預約界面輸完驗證碼，就顯示“該號源已被預訂”，難度不亞于演唱會搶票。

上圖：2024年12月，復旦大學附屬兒科醫院學習與閱讀障礙門診出具的患兒近紅外腦功能檢查報告。圖/受訪者提供

下圖：2024年8月，浙江嘉興市一家公立醫院學習困難門診出具的患兒視聽整合連續測試報告。圖/受訪者提供

“學習困難門診的門診號大概提前一周就會約滿。”南京醫科大學附屬兒童醫院心理醫學科主治醫師黃懿钖向《中國新聞周刊》介紹，該院也于2021年開設了學習困難門診，每天開診，今年由于看診人數太多，又增設了ADHD專病門診。門診每天大約接診60位學習困難患者，每周約300人。“暑假期間，孩子期末考試后可能暴露了更多問題，學習困難的看診需求進一步增大。”重慶醫科大學附屬兒童醫院副院長陳立告訴《中國新聞周刊》。

陳立長期從事兒童發育障礙性疾病的診治，也是《專家共識》的主要起草人之一。她解釋，學習困難只是一類癥狀，病因多樣，且多與神經發育性障礙相關，例如ADHD、智力障礙、運動協調障礙等。焦慮抑郁等情緒障礙、網絡沉迷等也很常見。此外，很大一部分神經發育障礙患者患病與遺傳因素相關。陳立指出，遺傳不是指父母一定有相同癥狀，而是基因造成的精神疾病發病風險增加。

除了生理因素之外，環境因素也不容忽視。陳立表示，從接診過的案例來看，家庭因素導致的早期學習機會缺乏、忽視虐待等，都有可能引發孩子學習機會不足、動機不足，甚至失去學習能力，從而導致學習困難癥狀。

顯然，學習困難門診不只看一種病。但據黃懿钖觀察，門診確診最多的還是ADHD，因為該病本就是兒童青少年最高發的精神疾病，可影響5％—15％的兒童。ADHD兒童的大腦發育成熟度比同齡人低，自我控制能力較差，因此，顯得比同齡人幼稚，更容易被發現，就診率相對高一些。

溫州醫科大學附屬康寧醫院副院長、兒童青少年心理中心主任醫師葉敏捷有十余年學習困難相關疾病的診治經驗。他告訴《中國新聞周刊》，門診有將近40％的學習困難由ADHD引起。“很多家長問我：你們這不就是個ADHD門診嗎？這是不對的。學習困難門診不應只接診ADHD。”

除了ADHD，患閱讀障礙的孩子也不少，這屬于學習障礙的一種。北京師范大學心理學部教授李虹長期研究兒童閱讀障礙，她向《中國新聞周刊》介紹，孩子的閱讀能力與智商類似，極強和極弱都是少數，閱讀障礙的發生率很大程度上取決于那條線畫在哪里。據最新研究，國內男童閱讀障礙的發病率超9％，女童略超3％。總體來說，中小學每個教室里平均都有1—2個孩子有閱讀障礙。

2020年，北京師范大學腦與數學學習研究團隊曾對全國7000余名學齡兒童進行抽樣檢測，結果顯示，國內6—17周歲兒童學習困難總體發生率約為15.3％，占比排前三位的分別為閱讀困難、數學困難和書寫困難。據此估測，2020年中國2.98億18歲以下人群中，有超過4000萬人學習困難。

隨著學習困難門診的涌現，學業焦慮更加具象化。陳立認為，近年來，家長對孩子學業成績關注度越來越高，許多原本不焦慮的家長也被帶動了情緒。醫院如果只設閱讀障礙或ADHD門診，許多家長會忌諱具體疾病名稱，孩子因為家庭的病恥感而得不到及時診治。學習困難門診這一名字更能呼應廣大家長的需求。

2022年8月13日，江蘇連云港市第一人民醫院兒童保健中心的學習困難門診室，醫生在給小朋友進行問診、檢查和評估。圖/IC

黃懿钖也認為，學習困難門診更像一個便民措施。她所在的醫院開設心理醫學科前，心理行為作為兒童保健科下的一個亞專業已發展十余年。據她觀察，近年來，家長的關注點已從單純的成績差，轉向對孩子生理、心理問題的擔憂，不再將所有問題都歸結于學習態度或是偷懶不努力。

正視醫學問題的家長越來越多，本是件好事。但被焦慮裹挾下，不少家長盲目涌向學習困難門診。據多位受訪醫生觀察，甚至有家長帶著兩歲多的孩子去看數學學習困難門診。葉敏捷將學習困難門診里的家長形容為“一窩蜂”，雖然門診可以幫助家長識別各種病因，但不乏家長只是因為“不甘落后”“以為這里可以提分”而來到門診。

究竟什么樣的孩子需要來就診？陳立指出，家長需要對孩子的情況有個預先評判，如果孩子只是暫時的成績下降，優先尋找環境原因，例如同學矛盾、父母關系緊張等，并做一些自我調適。如果仍難扭轉，則可以就診。一般認為學習困難門診面向班級成績排名后10％的孩子，但這并非固定標準。

“建議家長先關注‘三個不匹配’。”葉敏捷說，首先，看孩子的能力跟成績是否匹配，如果經常聽人夸孩子聰明，但其學業或者某些科目成績很差，就要考慮本身能力可能受到生理因素的限制；其次，孩子的努力和成績是否匹配，有的孩子拼命學，但是難進步，花十分力氣得到一兩分的結果，就需要考慮是不是注意力缺陷；第三種孩子稱為發展過程不連續，比如孩子4歲了講話還不清楚，記不住簡單歌詞，可能意味著孩子需要做智力、行為、情緒、發育水平的多維度評估。

最常得到的診斷仍是ADHD

劉瑩稱，在學習與閱讀障礙門診就診時，醫生先讓孩子隨機默寫一首古詩，孩子完成得不錯。詢問在校情況后，醫生開具了“學障認知加工評估及指導”“學障視知覺評估及指導”“學障書寫障礙評估及指導”三項測評，由孩子獨立完成。站在診室外，劉瑩內心忐忑不安。她既想要一個確切結果，又害怕那個“期待已久”的結果正式落地。

后來聽孩子反饋，測評里有一篇四年級課文讓孩子朗讀，看有沒有掉字漏字，以及一分鐘內能讀多少字。所有測評結束后，醫生告訴劉瑩，孩子是當天門診里癥狀最輕的一個，幾乎算不上閱讀或書寫障礙。這讓她很不解。“孩子平日里想要把字寫好，需要花很大力氣，怎么可能沒有問題？”

學習困難門診的任務之一就是定位學習困難的來源，但這一來源可能非常復雜。黃懿钖最近接診了一個9歲男孩小滿，從小就顯現出全面發育遲緩，認知、語言、精細運動能力都比同齡人差，表現為所有科目不及格，識字、計算困難，也很難讀懂一段話的內容，并提取相應信息作答。

對于小滿，黃懿钖最初的診斷是精神發育遲滯引發的學習問題，但其智力檢查顯示只在遲鈍邊緣，并沒有嚴重的智力障礙。在有多項學習技能缺陷的情況下，黃懿钖懷疑小滿存在腦結構發育問題，于是，進一步開具了腦電圖和頭顱核磁共振檢查。檢查結果顯示，小滿腦部有血管畸形，影響了語言和視覺中樞的功能。

然而，許多患者在學習困難門診最常得到的診斷仍是ADHD。“我在老家帶孩子看了好幾所醫院的學習困難門診，醫生一上來隨便問了幾個問題，就說是ADHD，要給孩子開藥。我們不想用藥，孩子才6歲。”《中國新聞周刊》走訪北京大學第六醫院（以下簡稱“北醫六院”）學習困難門診時，來自河北的母親馮娟這樣說道。

她從老師那里得知，兒子上課期間經常走神，似乎聽不懂指令，寫字速度也很慢。在北醫六院，簡單面診后，醫生開具了一項血液檢測和行為評估測試。醫生告訴她，有些孩子也會因過敏而學習困難。從行為評估來看，孩子問題不大，邏輯思維能力甚至超越同齡人，只是語言能力和專注力一般，需結合血檢報告才能得出最終結果。馮娟被告知一周后再帶孩子來復診，但可以確定的是，孩子沒有病理性的學習障礙，也沒患ADHD。

陳立指出，雖然ADHD發病率高，但其共病現象多，診斷需要格外謹慎。許多因注意力不集中、成績不好來看診的孩子，還共病情緒障礙、網絡成癮、語言交流障礙等，以及一些更少見的疾病，例如運動協調障礙造成的小肌肉協調能力低下，從而在書寫上表現出缺陷。不同步解決這些問題，只診斷一個ADHD，顯然是不妥的。如果誤診漏診、藥不對癥，很可能放大藥物副作用。

2025年7月1日，北京大學第六醫院兒童精神科診區，候診家長在診室外排起了長隊。攝影/本刊記者 周游

“目前，全國許多地方的學習困難門診是名不副實的。”葉敏捷向《中國新聞周刊》坦言，有些醫院為了迎合熱度掛個牌子，但專業配置不達標。有些級別不那么高的醫院也在做學習困難門診，甚至還有線上門診，顯然不能完成診療任務。對患兒癥狀的現場感知非常重要。“有的醫院評估手段也不夠，扔給家長幾個表格，填完了就診斷是ADHD導致的學習困難。這類案例太多了。”

更何況，許多病因并不涉及器質性病變。李虹指出，與閱讀障礙相關的病變常是功能性的，而非器質性的，也就是說，靜態的腦結構掃描看不出什么問題。

儀器檢測之外，量表是醫生了解患者情況最便捷的工具之一。但量表不能濫用。黃懿钖認為，不應一股腦上過多量表，因為會影響結果的準確性，填到后面患者和家長不再對每個問題審慎評價。好的量表應涵蓋醫生面診之后最為懷疑的幾個方面，例如癥狀表現、社會功能損害、共病等。量表只是輔助診斷的一部分。

“不是所有孩子都要做大量量表，醫生應根據初步診斷和鑒別開具相應的檢查，比如孩子在接診過程中情緒出現焦慮，可能就要開具情緒評估的量表。但如果只懷疑智力問題，可能只用智力評定和社會生活能力評定兩個量表，就能達到診斷目的。”陳立說。

事實上，學習困難門診的診療，在醫生和患者及其家人的對談間就已開始。醫生的專業性對診斷結果影響極大。多位受訪醫生表示，醫生的問診應結構化、規范化，詳細到患者的成長史、父母的生育史、家庭和諧情況、學校老師意見等。“很多時候，醫生在有限時間里會問一些看似簡單的問題，例如‘感覺孩子有沒有什么奇怪的地方’，但家長回答的內容和神情語氣就能透露海量信息，包括父母與孩子的互動模式，孩子是否缺乏安全感，等等。”葉敏捷說。

“掛牌”不等于“能治”

去復旦大學附屬兒科醫院就診前，婁月帶孩子在浙江一家公立醫院也看過學習困難門診。這家醫院給出了ADHD的診斷，醫生建議的首要干預措施是學校干預，但婁月知道這一舉措實施的希望很渺茫，因為學校沒有配備針對特殊困難兒童的專業老師。第二干預措施便是用藥，也就是專注達，家長圈稱之為“聰明藥”。

專注達的藥品名是鹽酸哌甲酯，是治療ADHD的常用藥物，于2005年在國內獲批上市。黃懿钖介紹，該藥是精神藥品一類處方藥，意味著僅有精神專科醫院和部分有資質的綜合醫院中，接受過精麻藥品處方管理培訓的醫生有開藥權，患者需憑這些醫生開具的特定紙質處方才能開藥。國內同為ADHD常用治療藥物的還有鹽酸托莫西汀等。

多位家長都因為這類藥物的副作用而放棄用藥。婁月想等孩子青春期結束之后再用藥。江蘇省一位不愿具名的兒童精神科醫生告訴《中國新聞周刊》，出于工作需要，他曾嘗試過服用專注達。體驗是藥物的確會提高學習效率，但是也會讓人入睡困難，容易發脾氣，后續注意力分配效率也會更低下。然而“聰明藥”卻是部分“A娃家庭”的“救命藥”。“有些醫院的該類藥物儲備還很短缺，一旦開不到，孩子成績一落千丈，家長就會覺得天都塌了。”該醫生稱。

葉敏捷對ADHD目前的藥物治療方案“非常不滿意”。據他觀察，部分醫生用藥過于草率，不夠有針對性，或者缺乏用藥的系統知識，只給孩子上藥，不給出具體的用藥指導，比如定期來醫院復診調節用藥劑量等。這令家長也陷入對藥物的盲目依賴。

“最關鍵的還是對癥。”葉敏捷指出，如果孩子不患ADHD，吃“聰明藥”也聰明不起來。而藥物對部分ADHD孩子也不一定有效，比如有的孩子的大腦信息加工能力很低下，就像一個排量很小的發動機，哪怕通過用藥把“油門”踩到底，動力也就那么多，用藥效果就不佳。此外，如果還有共病，比如情緒障礙成為學習的短板，那么只針對ADHD用藥也會無效。

多位受訪家長還在醫生開具的藥方中看到了小兒智力糖漿這類中成藥。有業內人士坦言，在一些基層或民營醫院的學習困難門診，用藥不規范現象時有發生。智力水平低下的孩子需要特殊的治療和教育方案，只上智力糖漿，智力也起不來。在業內人士看來，一些藥物沒有足夠循證醫學證據，就不應隨便給患者用。

合理診療的前提是專業化評估。葉敏捷認為，治病要從底層邏輯出發，ADHD孩子的特點是注意力缺陷，但如何建立有效的支持體系，讓這一特點不成為學習和個體發展的阻礙，才是關鍵。

在南京醫科大學附屬兒童醫院學習困難門診，像黃懿钖這樣的精神衛生執業醫師僅有4名，且都曾在兒童精神衛生方面受過專業訓練。她表示，坐診醫生的資質與經驗是學習困難門診的剛需。“他們在問診時能搜集到患者多維度更全面的信息。這類醫師目前在全國范圍內仍很短缺。”

葉敏捷指出，學習困難門診首先要有兒童神經發育相關領域資質的醫生，其次要配備專業檢測人員，去評估患者的閱讀能力、認知能力、情緒狀況等。最后是干預團隊，藥物方面要有有經驗的藥劑師，有條件的醫院還會考慮神經調控治療，比如一些物理治療。干預團隊里，康復訓練人員也不可或缺，他們負責指導閱讀障礙等患者的康復訓練。“總之，學困門診要有從診斷、評估到干預的專業完整配置，不是一兩個醫生掛個牌子就能做的。”

《專家共識》也提出了學習困難門診的專科配置，包括5年以上相關領域工作經驗的專科醫生、有資質的心理行為測評師、專科護士、教育干預治療師等。

在陳立看來，相較于兒童精神科，學習困難門診更適合開在兒童保健科或發育行為兒科下。發育行為是一個比較新的學科，中華醫學會兒科學分會于2011年建立了發育行為學組，這一學科才開始成體系地建設。發育行為兒科能夠涵蓋所有引發學習困難的神經發育性障礙，并且也有助于幫家長擺脫“孩子要去看精神科”的病恥感。此外，專科兒童醫院或者是有大兒科的綜合醫院更適合開設學習困難門診，因為方便轉診。

“治愈孩子前要先治愈父母”

“源于養育環境和親子關系的學習困難仍十分常見。”葉敏捷回憶，他曾接診過一個三年級的男孩，父母怎么勸都不開口，但當父母離開診室后，他一句“你覺得委屈嗎”，就讓看似倔強的男孩流下淚來。在后續和父母的交流中，葉敏捷發現，他們完全沒有意識到平時自己對孩子采取的是命令式交流。“我說你聽著”這樣的養育模式，成為部分孩子學習能力的封印。“治愈孩子前要先治愈父母。”葉敏捷說。

黃懿钖也見過一些非常糟糕的父母關系。“時常吵架的父母關系對孩子心理影響很大，心理學中有個專有名詞叫‘關系中的三角化’，夫妻會通過共同討論孩子的問題來減少雙方的直接沖突，而逃避正面解決夫妻關系中的核心問題。孩子經常也會成為夫妻間的‘傳話筒’，無形中承受了許多本不該屬于自己的壓力，從而出現抑郁、焦慮，情緒的軀體化。”

因此，并不是所有學習困難的孩子都需要藥物治療。陳立指出，有的孩子通過社會心理行為治療可以痊愈。通過對家長、教師和患者本人的培訓，能夠有效解決這一問題，甚至足夠大的孩子也有權利參與干預手段的討論，醫生應充分探討患者能接受且愿意配合的治療方式。

在社會心理行為治療的同時，有時還需要增加特殊的教育干預。陳立舉例稱，閱讀障礙不能通過心理治療來扭轉，醫院需要為病人匹配專門的教育專家，為其進行康復訓練。醫生提供方案、家長配合改善養育環境、學校負責配合專業的康復指導，這便是學習困難門診的理想狀態——家、校、醫協同體系。陳立認為，目前，在學習困難診療體系上最欠缺的一環，便是針對學習困難兒童本身能力缺陷的特殊教育干預，比如多感官教學法、認知能力訓練等。

據李虹了解，許多國家對閱讀障礙的孩子施行特殊政策，比如延長考試時間、人聲讀題、放寬拼寫糾錯軟件限制等，本質上是不讓閱讀障礙成為孩子能力展現的瓶頸。然而，這樣的實踐在國內還處于初級階段。劉瑩曾向學校申請為孩子延長考試時間，被校方拒絕。

在國內現有考試體制和師生配比的環境下，想讓老師關注到每個學習困難的孩子很難。但黃懿钖認為，有些實踐并不需要擠占老師和課堂太多時間。以ADHD孩子為例，他適合坐在老師的眼神經常能夠落到的地方，因為他的生理狀況決定了他的大腦皮層興奮度不足，或者興奮和抑制的狀態調節不均衡，所以需要老師更多關注和提醒。而這種關注不是刻意的，懲罰批評只會給他們挫敗感。自然、積極的關注是非常重要的，比如老師發現孩子走神了，只是慢慢走到他身邊，用一些輕柔的舉動提醒，比如輕撫一下他的肩膀。

不過，目前大多數老師對這樣的干預還缺乏認知。葉敏捷認為，本質上是因為目前的中小學教育過于趨同，難以接受“變量”。ADHD孩子雖然不夠專注，但很可能創造力和想象力很出眾，達·芬奇就是這樣的例子。但在當前“40分鐘乖乖聽完一堂課”的語境下，孩子的天賦很難施展。

近年來，有越來越多的中小學老師聯系陳立。這些老師班上都有特殊學習障礙的孩子，他們希望醫院告訴學校要做什么，如何為這樣的孩子創造更公平的教育環境。陳立多年前接診過的一個四年級男孩，患有一種特殊的孤獨癥譜系障礙，也就是阿斯伯格綜合征，難以控制自己的情緒。如今男孩已經升入市重點高中，成績優異，最近來和陳立聊天時，提到他終于和自己和解了，而學校老師和同學的理解與接納是和解的重要契機。

“既然人群中不同性格的人能被接受，那么發育水平的多樣性也應被接受。”陳立指出，破除對特定學習障礙的歧視和污名化，首先要承認發育多樣性。在成長早期，孩子尚未展現所有特質，誰也不知道這些孩子未來能有什么樣的成就。

“對于有閱讀障礙的孩子來說，每個字、每一個句子都是難以戰勝的可怕‘怪獸’，父母、學校應站在孩子這邊，和他們一起打‘怪獸’，而不是讓他們成為帶著病恥感的孤獨戰士。”李虹說。

（文中劉瑩、婁月、小滿、馮娟為化名）

發于2025.7.14總第1195期《中國新聞周刊》雜志

雜志標題：學習困難門診為何一號難求

記者：周游

實習生：胡可欣

編輯：杜瑋