出品 | 妙投APP

作者 | 劉國輝

圖片來源 | AI制圖

今年以來，百萬醫療險領域熱鬧非凡。持續革新迭代，擴大在院外、原研藥等方面保障覆蓋，成為百萬醫療險迭代主基調。

最近螞蟻保宣布，旗下百萬醫療險品牌“好醫保”系列的核心產品進行新版升級，2025年版首次將全國470家三甲醫院的國際部、特需部和部分私立醫院納入保障范圍，癌癥等特定疾病在上述先進醫院住院治療也可獲得保障。此外，“好醫保”此次升級不僅擴充了院外購藥的報銷責任，而且新增了包括全目錄進口藥、近400種原研藥在內的1500多種先進藥械，實現了對先進藥械的覆蓋。

眾安保險旗下兩大健康險系列尊享e生和眾民保，今年也都對百萬醫療險進行了升級。7月2日，“眾民保百萬醫療險2025版”發布，在藥品責任上，針對需要長期服藥的慢病患者，通過可選加油包形式提供長期用藥保障。住院醫療保障范圍上，新增門診手術及住院前后30天的門急診費用。尊享E生百萬醫療險產品也在年初進行了升級，放開外購藥械，覆蓋民營醫院數量增至102家，特藥清單擴展至312種。

中國人壽旗下百萬醫療險國壽康悅臻享醫療保險也在近日上市，成為國壽首款10年保證續保產品，提供院外特定重大疾病急需藥品費用保險金責任。

去年底，平安健康的“E生保”與“長相安”系列、太保健康的藍醫保系列、中國人保金醫保等百萬醫療險產品，也都進行了升級迭代。

百萬醫療險都在卷保障水平，包括對院外，對創新藥以及創新器械的覆蓋，等等。這背后，是商保彌補醫保缺口的市場機會，也有百萬醫療險對重拾高速增長的野望。

#01百萬醫療險，卷無止境

在百萬醫療險問世之前，主打報銷醫療費用的醫療險市場上，在本世紀初逐漸有了高端醫療險，特點是不限定醫院，不限定具體的診療技術，也就是無論是醫院的普通部還是特需部、國際部，以及多種先進但昂貴的診療技術，往往都能直接支付，且往往能實現海外就醫。相對應的是保費較為昂貴。按照保障程度不同，從每年幾千元到幾十萬元都有。因此覆蓋面必然是有限的。

很多人的需求滿足不了，中端醫療險在2014年左右開始出現，通常能覆蓋公立醫院的特需部和國際部，以及多種先進治療手段，保障肯定不及高端醫療，不過年保費也更低，通常在千元及以上。

按照不同保障覆蓋面對應不同價格的邏輯，保費只有幾百元、保額能達到上百萬的百萬醫療險2015年左右開始出現，2015年眾安在線推出首款含1萬免賠額的百萬醫療產品“尊享無憂”，2016年3月，平安健康推出百萬醫療產品“e生保”，幾個月后眾安保險推出了“尊享e生”，憑借較低的價格和較高的保障覆蓋，將百萬醫療險推到頂流位置。

隨后巨頭加入，中國人壽也在2016年推出“康悅”系列加入戰局。一年后的2017年7月，太保推出百萬醫療產品“樂享百萬”，再加上多家中小公司的產品，百萬醫療險市場熱鬧非凡。2018年，人保健康與螞蟻保聯合推出了“好醫保”系列產品，隨后合作對象增加了平安健康、眾安等公司，形成了長期醫療、門診險、防癌險等“好醫保”產品線。憑借支付寶平臺的流量支持，“好醫保”系列也迅速成為百萬醫療險市場的重量級產品。

激烈競爭下，百萬醫療險市場一直比較卷，這些產品大多在近十年來進行了多次的迭代，卷價格，卷保障，比較關鍵的保障升級點體現在幾方面：

首先是續保條件的升級。早期多為1年期不保證續保，停售或理賠后無法續保。這是很多客戶的顧慮點，擔心交了幾年保費的產品突然沒了。因此后續行業里陸續出現“保證續保期”如6年、20年，期間無論理賠/停售均保障續保權，如平安e生保長期醫療、好醫保20年版。

早期的百萬醫療險主要報銷醫院普通病房，此后擴展至公立醫院的特需部、國際部，以及民營醫院。從保險責任主要在住院期間，此后擴展至門急診、外購藥品與器械、先進療法等。

免賠額也是比較大的爭議點。早期產品都固定1萬元年免賠額，社保報銷部分不計入抵扣。因此很多客戶覺得百萬醫療險非常不實用，特別是在醫保實施DIP與DRG付費機制后，很多病組的治療費用被壓縮，報銷金額固定，數據顯示，到2023年底，全國超九成醫保統籌地區已經開展DRG/DIP支付方式改革，改革地區住院醫保基金“按項目付費”占比下降到1/4左右。這加劇了客戶百萬醫療險價值的疑惑，由此行業里也在免賠額上進行了多次變革，包括家庭共享免賠額、無理賠優惠、特定病種0免賠等。

藥物和器械保障上，升級比較明顯。早期是外購靶向藥不報銷，患者自費壓力較大。此后出現了特藥單獨責任，覆蓋院外購藥（如CAR-T療法、PD-1抑制劑），提供直付/墊付服務。早期僅高端醫療險覆蓋的質子重離子醫療，現在幾乎成了百萬醫療險的標配。藥品種類也不斷擴展，從幾十種增至150+種。還有產品實現用藥期限延長，從1年用藥保障升級至3年或更長。

如最近“好醫保”系列三款產品的升級，在院外藥品目錄上拓展了2024年國家藥監批準上市的所有藥品，住院期間外購藥均可報銷；新增了全目錄進口藥、近400種原研藥和國家指定的創新藥械等1500多種藥械。無論住院時在院內使用先進藥械，還是院外購藥，都是0免賠額，符合理賠標準可按100%賠付比例報銷。

總體來說，隨著行業競爭加劇，以及醫保政策的變化，企業不斷迭代升級產品，百萬醫療險愈加內卷，在保障上逐漸向中端醫療險靠攏。

這種行業內卷對于消費者而言并非壞事，產品可選擇范圍、保障水平等都在提升。

相應費用也隨保障水平而有所提升，以“尊享e生2025款”為例，四十歲左右有醫保的群體，購買基礎款價格在每月60元左右，如果升級保障，加入門急診醫療金、ICU住院津貼保險、互聯網藥品保險金等保障，價格會在200元以上。“好醫保長期醫療”的旗艦版，即最新的加入各種迭代后的版本，較標準版價格高出70%以上。

這樣，百萬醫療險從保障范圍上、從價格上，都在逐漸向中端醫療險靠攏。

#02近幾年增速放緩，頭部產品逐步確立優勢地位

行業里競相迭代，強化吸引力，一方面為了順應市場需求，另一方面，在一定程度上源于增長放緩。

從無到有經過十年發展，百萬醫療險的價值獲得市場認可，早期增長迅猛，數據顯示，2016年規模可以忽略不計，到2020年，百萬醫療險規模增長至500億元左右。不過最近幾年增速放緩，度過了早期的快速增長期。到2023年，規模在600億元左右，在整體健康險中規模約占7%，在醫療險中規模約20%。

在增速不再亮眼的情況下，業內需要通過保障能力的提升，來匹配客戶的新需求，讓產品重回較好增長。

圖片來源：華福證券

最近幾年陷入緩慢增長的原因，首先跟這幾年的宏觀經濟增長相關，人們對價格越來越敏感，其次是近幾年里比百萬醫療險更下沉、價格更低的惠民保經歷了大范圍鋪開的過程，年保費多在200元左右，對于百萬醫療險構成一定分流。另外百萬醫療險也有了一定的普及率，僅好醫保系列的客戶已經達到7000萬，尊享E生也累積了7000萬左右用戶。

在盤子漸趨穩定的情況下，市場格局也正變得更加清晰，人保健康的好醫保系列產品，眾安的尊享E生，平安健康的E生保，是行業中的頭部產品。

數據顯示，2024年尊享E生系列總保費約46.61億元，較2023年65.15億元的保費有所下滑。在2023年則有14.14%的增長。眾安旗下另一個產品體系“眾民保”2024年保費7.68億元，同比增長177%。

人保健康目前是規模最大的健康險公司，2024年五款規模最大的產品中，有兩款來自互聯網渠道，是好醫保掛鉤的產品，其中人保健康悠享保互聯網醫療保險保費規模達到67.64億元，悠享健康互聯網醫療保險保費規模達到18.49億元，合計占到人保健康保費的近18%。2023年，好醫保掛鉤的產品健康金福悠享保2018款總保費達到88.22億元，占到總保費的19.51%。在好醫保的“托舉”下，人保健康在7家專業健康險公司中居首，且規模遙遙領先。2024年保險業務收入486.95億元，遠高于第二名平安健康的165.25億元。

平安健康主要保費來自e生保系列，四款產品總保費約90億元左右，占到公司總保費的55%。此外平安健康與螞蟻保聯合推出了好醫保·少兒長期醫療（2025版）。

此外太保健康的藍醫保系列，也是市場上比較知名的百萬醫療險產品，不過相對于前面三家公司的產品，藍醫保規模相對較小，背后的產品太保智相守終身護理保險是太保健康規模最大的單品，2024年保費7.2億元，在公司30億元的原保費中占比23%。

簡單加總來看，眾安尊享E生，人保健康好醫保系列幾款產品，平安E生保系列，太保藍醫保，去年規模合計達到200億元左右，在百萬醫療險中占據了較多比例。當然數據不一定完全精確，因為系列產品中往往也包含少量中高端醫療險。

#03增長邏輯明確，但要處理好商業模式上的bug

展望未來，百萬醫療險依然還有成長空間，大邏輯來自兩方面：

首先是隨著醫保支付壓力的加大，商保在醫療支付中的占比必然會提升。作為健康險的重要分支，百萬醫療險持續擴大在院外、原研藥等方面保障覆蓋，未來會成為醫保的重要補充。

人民大學保險系主任魏麗認為，隨著整個保障需求的提升，未來健康險應該至少占半壁江山，因為個性化多樣化的需求、高端醫療的需求，都不是基本醫保要考慮的問題。而這方面的需求是逐年遞增的，因此健康險應該承擔起更多醫保保障的責任。

有行業專家表示，目前基本醫保壓力非常大，商業健康保險是降低個人支出比例的非常重要的可行路徑。當下從行業角度來說，確實無論是重疾還是醫療險，某種程度上進入到平緩期，需要一些新突破。但商業健康險的潛力還在。2023年我國直接醫療支出是5.7萬億左右，目前商保賠付只有3800億，整個占比不到7%，如果剔除重疾只看醫療險，占比只有5%，如果把大病險剔除掉，整個面向個人的商業醫療險的賠付占直接醫療險的比例只有3%。如果主要依靠商業健康險降低個人支付比例5個點，到2030年，光醫療險的體量就有兩萬億，平均帶來80%賠付率的話，可以帶來1.6萬億的賠付，顯著降低居民醫療自付的比例。

基本醫保的定位決定了一些創新醫療難以納入基本醫保，DRG、DIP也降低了高價值藥品處方的可及性，需要尋求多元支付，接下來在支付方式改革之下，商保會發揮更多作用，承接越來越多的被擠壓到院外的需求。而傳統的百萬醫療也演化到中端醫療，專家估計，規模從現在的不到900億大概可以成長到2029年的1700億到2600左右。

從百萬醫療險來看，其高杠桿的特性，幾百元的保費撬動高保額，相對于重疾險，在健康險中還是有一定優勢的。這也在近年來的重疾與醫療險在健康險中占比變化反映出來。

圖片來源：華福證券

從規模來看，近五年里疾病保險保費規模有所下滑，而醫療保險還是有所增長的。在健康險中的比重來看，疾病保險在下降，醫療保險在提升。

此前對百萬醫療形成一定沖擊的惠民保，這兩年里出現了下滑，多地出現參保人數下降，表明惠民保對于醫療險的沖擊已經大大減弱。這也有助于百萬醫療的增長。

不過百萬醫療險在成長中也會有自己的問題。

自百萬醫療險出現以來，綜合賠付率是相對較低的，即賠付支出在保費中的占比不高。數據顯示，披露2024年短期健康險（含短期醫療險、短期健康險）綜合賠付率的132家公司，賠付率中位數在39%左右，較70%左右的合理值有較大差距。百萬醫療險頭部公司中，人保健康2024年個人短期健康險綜合賠付率為57.84%，相對高一些。其他公司中，太保健康個人短期健康險綜合賠付率為37.7%，平安健康為40.3%，眾安保險為30.2%，均比較低。

賠付率過低，意味著保險保費直接用于保障的部分較少，消費者權益沒得到充分保障，客戶的獲得感低，對未來的保費增長并不有利。當然賠付率過高也不是好事，意味著產品虧損，不具有商業上的持續性。

包括百萬醫療在內的短期健康險賠付率低，主要原因在于高杠桿的兩面性，高杠桿一方面有助于增強吸引力，另一方面單筆理賠可能較高，如果獲賠率（實際支付賠款的案件數與總受理案件數之間的比例）高，容易帶來虧損，所以必然嚴防逆向選擇和欺詐風險，因此也帶來運營成本。另外1萬元的免賠額也降低了賠付率。從渠道來說，百萬醫療險價格較低，公司不可能主要通過代理人團隊來銷售，競爭又激烈，普遍依賴互聯網流量平臺來獲客，因此渠道成本也較高。較高的運營與銷售費用也使得百萬醫療險賠付率低。

隨著保障范圍逐漸覆蓋院內國際部、特需部，以及院外的先進藥械，單個理賠案例的理賠金額有可能是提升的。這可能帶來兩種結果，要么保持一定的獲賠率，賠付率增長，因此利潤下降甚至虧損；要么為了防止出現賠付率上升導致的虧損，在理賠環節更加嚴格，而這又會影響客戶的獲得感。

總體來說，百萬醫療險在保障范圍提升的情況下，無疑是很有價值的，在商保大發展、補充醫保支付的大趨勢下，未來仍有增長空間，但其商業模式也有自身的問題，需要處理好賠付率與客戶獲得感之間的矛盾。百萬醫療險的核心定價邏輯是“低保費覆蓋高免賠額以上的大額風險”，本質要通過“健康人群補貼高風險人群”的大數法則實現盈利，前提是健康人群的持續留存。這就需要保險企業做好更精準的定價，并在客群精細化運營上繼續做文章。

*以上分析討論僅供參考，不構成任何投資建議。

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