事故簡介：1999年11月24日，山東航運集團有限公司控股企業——煙大汽車輪渡股份有限公司所屬客滾船“大舜”輪從煙臺駛往大連途中在煙臺附近海域傾覆，船上三百零四人中（二百六十四名乘客，四十名船員）只有十七名乘客和五名船員獲救，包括船長、大副、輪機長在內的三十五名船員和二百四十七名乘客總共二百八十二人（其中男二百二十八人，女五十四人）遇難，直接經濟損失9000萬元，也是中國涉及客滾船的最大的一次海難事故。

“大舜”輪生前遺照

1999年11月24日13時20分，煙大汽車輪渡股份有限公司所屬客滾船“大舜”號搭載著二百六十四名乘客（包含兩名免票的兒童）、四十名船員和六十一臺各種車輛徐徐離開煙臺港碼頭，航向大連港。

“大舜”號的前身是日本客滾船“ぼらん”號，是1983年由日本內海造船株式會社旗下的瀨戶田造船廠為東日本輪渡建造的三艘越海渡輪中的一艘，滿載排水量9843噸，總長126.23米，寬20米，高11.55米。船型為全通船樓甲板型，船尾為內海造船擅長的分離船尾，配備了當時在日本渡輪中的一些先進的裝備等。船艙分四層，底部兩層裝載汽車，上面兩層載客，客艙配有兩人一間的特等房間，四人一間的一等客艙，軟席臥鋪，二等日式臥鋪房間等，最大載客人數五百二十人。還配備了問詢室，大廳，多功能廳、小賣部、自動售貨機，還有澡堂和游戲廳等設施。

“大舜”號的前身“ぼらん”號

在投入使用后，“ぼらん”號先后在室蘭-八戶，占小牧-八戶，函館-青森航線運營，1998年退役后由于一時間沒有找到買家而閑置了將近九個月，最后在1999年5月以650萬美元的價格被山東煙大汽車輪渡股份有限公司購買，執行往返煙臺和大連的航線。

山東煙大汽車輪渡公司成立于1993年，至1999年初總共有大小九艘滾裝船，但到事發時由于“盛魯”號貨滾船于1999年10月17日起火沉沒，只剩下八艘。其中，“大舜”號是最新、最好的一艘客滾船。

“盛魯”號的前身“MERCANDIAN TRANSPORTER II”號貨滾船

當天11時，也就是“大舜”號開航前的兩個多小時，煙臺氣象局發出寒潮大風警報：受西伯利亞一股冷空氣影響，煙臺沿海海面、渤海海峽風力逐漸增加到7~8級，陣風9級，冷空氣前峰過后，氣溫將明顯下降10℃。在“大舜”號啟航時，海面上浪高3~4米。為了緩解海浪對船體的影響，船長曲恒明下令備車減速，將航速降到12節（港內前進三）。

幾分鐘后，值班乘警報告：汽車艙內有車輛碰撞的聲響，車輛可能發生移位了。

船長聞訊后立即在15時15分通過無線電話向公司請示，要求返航。并且在沒有得到回復的情況下命令調頭返航回煙臺港避風。

15時20分，船長下令減速到10節（前進二）并向右轉調頭，但此時船只已經偏離原計劃的航線，實際位于原定航線的東側，加之向右調頭后船位更明顯偏東，為了順利回港，船長又逐步調整到航向220°，致使船只更接近橫風橫浪，并發生了約30°的船體橫搖，導致操舵十分困難，船長下令放減搖鰭，但效果不大。

16時20分，橫搖導致底艙車輛甲板上停放的汽車移位加劇，碰撞時有發生。

16時21分，“大舜”號位于小山子島東北約10海里處時，駕駛臺上的煙霧報警系統發出警報：第四層車輛甲板6區和7區出現明火。船長立即下令大副和二副組織船員去滅火——

16時23分，二副打開汽車艙的側門，發現艙內已經濃煙滾滾，完全看不見里面的情況，隨即立即關閉艙門并通知駕駛臺立即開啟壓力水霧滅火系統滅火。同時大副和輪機長帶人去關閉了第四層車輛甲板的通風筒，但是不知道出于什么原因，尾部的一段通風筒沒有關閉。

16時30分，船長通過單邊帶電話向煙大公司調度室報告險情并求救，同時二副帶著一群水手使用四支消防水槍在第三層的車輛甲板沖水冷卻甲板溫度，服務員則組織乘客穿上救生衣在救生艇甲板上集合準備逃生。可是現場卻毫無組織，二百多號人在風浪中互相拉著拽著、瑟瑟發抖地站在甲板上，船體劇烈搖擺幾乎讓他們無法站穩，于是其中絕大部分人又紛紛回到船艙內避風。

16時35分，“大舜”號的左側舵機失靈；20分鐘后，右側舵機失靈。原因是大火將通向舵機間的電纜線燒斷了；另外由于通向應急舵的通道又被大火封堵，所以應急舵也無法使用，導致“大舜”號徹底失控，只能停車漂航，隨波逐流，任憑風浪的擺布。

16時45分，交通部煙臺海監局總值班室接到了煙大公司上報的“大舜”號的險情報告后，分別向煙臺市政府和中國海上搜救中心值班室報告。有關接報單位立即組織協調煙臺救撈局、煙臺港務局和當地駐軍等方面的船舶開赴現場救援。

17時10分，煙大公司的2500噸救撈船“煙救13”號啟航前往“大舜”號遇險海域，同時啟航的還有空載的煙大公司“齊魯”號客滾船。

17時25分，“大舜”號船長為了減輕船舶的搖擺，拋27.5米的活錨一節入水，但效果不大。

17時30分，“岱江”號和“大舜”號成功聯系上并通話，“大舜”號船長希望“岱江”號將“大舜”號上的二百多名乘客接走。“岱江”號在離“大舜”號1海里處停車，打開甲板燈。在“岱江”號經過“大舜”號船尾時，“大舜”號船長要求“岱江”號倒車，從尾部帶纜。“岱江”號船長認為，在這樣大風浪中倒車難以操縱，堅持向左掉頭，將右舷靠近“大舜”號。但是“岱江”號的幾次試圖救援的努力都因風浪太大而失敗，只得按照命令在“大舜”號東側1000米左右的海面上拋錨待命。

17時55分，煙臺海監局的“拖19”號拖輪從小山子啟航，航行了2個小時后因為風浪過大，威脅到拖輪自身的航行安全，被迫返航小山子待命。

18時20分，煙臺有關部門負責人，趕赴煙臺海監局辦公室，緊急聯系船只，并請求部隊派直升機和艦艇參加救助。

19時整，煙大公司空載客滾船“興魯”號啟航前往“大舜”號遇險海域。19時16分，海軍駐煙臺部隊派出兩艘登陸艇前往“大舜”號遇險海域。

“興魯”號客滾船

19時10分，“煙救13”號救援船終于抵達“大舜”號出事水域，此時“大舜”號的船身已經開始向左舷傾斜，前甲板冒著黑色濃煙。

19時21分，“煙救13”第一次試圖向“大舜”號帶纜，因為風浪太大在家兩條船的甲板高低差過于懸殊，帶纜失敗。

19時42分，“煙救13”第二次試圖向“大舜”號帶纜，依舊失敗；19時45分，“大舜”號第一次試圖向“煙救13”拋纜，也失敗。

19時49分，海軍派出的兩艘登陸艇行進到小山子0.5海里處時因為風浪過大，平底的登陸艇自身難保，只能被迫返航。

20時整，煙臺輪駁公司“拖14”號和“拖15”號受海監局的指令出航前往“大舜”號遇險海域準備營救。

20時06分，“大舜”號遇險海域的海況更加惡化，風力達到10級、陣風11級，浪達到“狂浪”級別。

20時10分，“煙救13”號又進行了兩次帶纜的嘗試，“大舜”號又嘗試了一次帶纜，但全部失敗。

20時15分，“大舜”號從左舷放下一個系帶自亮燈的救生圈，希望“煙救13”能將其撈起完成帶纜，但也因為風浪過大，也告失敗。

20時25分，“煙救13”進行了最后一次帶纜嘗試，但因為撇纜槍過期，未能射出纜繩。而此時“大舜”號的火勢開始加大，船尾已經濃煙滾滾。20時41分，火勢蔓延到“大舜”號的第二層客艙甲板尾部，“大舜”號的船體左傾達到13°，并以每小時2~3海里的速度向東南方向飄移。

21時13分，“煙救13”冒險靠近“大舜”號左舷，船員冒險通過人力拋纜繩，但是由于風浪的原因，纜繩根本連“大舜”號的邊都沒沾上就被狂風吹回到“煙救13”號上。

21時29分，“漁政15”號、“漁政16”號、“漁政406”號漁政船和“煙漁拖二”號拖船奉海監局的指令出航，駛往“大舜”號出事海域。

22時，“大舜”號的大火已經燒到二層客艙甲板中部，全船停電停水，消防系統全部停擺，火勢徹底失去控制，越燒越猛。

22時14分，海軍北海艦隊918型布雷艦“814”艦和“北拖622”拖輪出航，前往出事水域。

北拖622

22時25分，煙大公司按照海監總局的建議要求“大舜”號盡快搶灘，這樣船上的人員還有一線生機。但是此時“大舜”號的左傾已經加大到35°，再加上錨機失靈，無法拋棄錨鏈，再加上淺水行船容易在搶灘之前擱淺，因此“大舜”號在22時40分向煙大公司明碼呼叫：“實在沒辦法了，讓‘煙救13’強行靠上來救人吧！”

可是，10級的大風加上7米左右的浪高，“煙救13”根本無法靠近“大舜”號。

23時33分，“漁政15”等五艘船趕到出事水域。此時的“大舜”號位于北緯37°29′，東經121°16′，姿態嚴重左傾，以每小時2海里的速度向東南漂移。

23時38分，“大舜”號的船身突然繼續向左傾斜，最終呈90°側躺在海中，船長通過無線電頻道急呼“救人”，隨之“大舜”號鳴放了四聲棄船信號。23時39分，“大舜”號突然繼續向左翻，并在23時40分完全傾覆，船底向上倒扣在離煙臺牟平姜格莊云溪村海岸1.5海里處。沉船的位置是北緯37°28′，東經121°47′，沉船水深21米，沉船船向320度。

此時，一直守候在“大舜”輪附近的“煙救13”、“拖13”、“拖15”、“漁政15”、“漁政16”、“漁政406”、“煙漁拖二”、814艦、“北拖622”和“煙漁686”等船只立即對落水人員進行營救；但因為風高浪急，只從海面上救起十三人，另有九人被沖到岸邊被當地群眾和部隊官兵救起，有二百八十二人隨船沉沒。

至11月25日清晨，煙臺當地的一千五百名駐軍、武警和醫務人員總共在海岸邊打撈出一百一十九名遇難者的遺體，他們悉數穿著救生衣，全部死于冰冷海水中的失溫（2000年6月1日，“大舜”號殘骸被打撈出水，在船上又發現十九名遇難者的遺體，但包括船長曲恒明在內的五名船員的遺體至今沒有找到）。

事后，每位遇難者獲得一次性賠償65000元（兩名遇難的韓國乘客各得到了約70萬元的賠償），幸存乘客每人獲得6000元的賠償。

此次事故震驚了北京，事故調查組由國務院牽頭，由時任國務院總理的朱镕基同志親自主持調查。

經過調查，“大舜”號海難的直接原因如下：

1、事發當天，煙臺市受到西伯利亞強冷空氣影響，煙臺正經歷著1991年以來第二個最惡劣的天氣，狂風把大樹刮斷，使路旁的石條“搬家”，雕塑吹倒。事故附近海域沒有遮蔽，實際風力其實超過預報。實測事發海域的風力為偏北風10級、陣風11級，浪高5.5~7.5米，這個天氣情況超出了“大舜”號允許的安全航行的天氣許可限度，致使“大舜”號遇險，并給施救帶來極大困難。

2、“大舜”號船長對惡劣氣候缺乏足夠的認識，冒險開航；離港后不到兩個小時遇到風浪就認為難以抵御，指揮船只匆忙返航，在風浪中違規調頭導致船只迎風面變大，造成船只發生大角度橫搖，造成船艙內的車輛發生位移和碰撞，汽車油箱因為碰撞而破裂，燃油外泄，又被汽車碰撞摩擦出的火花點燃燃油而發生火災，進而導致了之后的一系列嚴重后果。

3、“大舜”號船員面對火情處置完全失當。經“大舜”號打撈后的現場驗證，從三層車輛甲板尾部左右物料間各有一條通道可以通往舵機間，而幸存船員一口咬定他們只知道第四層車輛甲板才有通往舵機間的路，由于當時該道路被大火封堵，因此無人前往舵機間使用應急舵操舵。在沒有了解第四層車輛甲板起火情況的前提下，船員盲目打開第四和第三層車輛甲板的壓力水霧滅火系統，還長時間使用四支水槍往三層車輛甲板噴水降溫，雖然一定程度上緩解了四層甲板的火情往三層甲板的蔓延，但造成三層甲板艙內大量積水和排水不暢，形成自由液面，破壞船只穩性。

4、“大舜”號的船長對船舶傾覆的可能性和后果估計不足，未能及時宣布棄船，也未能組織已經返回船艙的乘客重新去甲板集合，導致船只傾覆的時候絕大部分乘客都被困在倒扣的船艙內，獲救的全部都是船只傾覆時在甲板上的人員。

5、“大舜”號所載的六十一臺車輛中，有三四十臺是載貨車輛，這些車輛申報的貨物總重量是225.5噸，但實際光收集到的屬于這些車輛裝載的貨物就有487.6噸，還不算被海水沖走的貨物，實際總重只多不少，且有四十七輛車輛沒有發現固定的跡象。這種情況下，在船只發生顛簸和搖擺的時候，車輛甲板上的這些沒有有效固定而且超載的車輛是必然要發生位移和碰撞的，而造成第四層車輛甲板火災的恰恰就是因為碰撞而引發的汽油泄漏。

除了以上的直接原因，調查發現煙大公司等相關單位的安全管理存在嚴重問題：

1、煙大公司長期存在片面追求經濟效益，公司管理混亂，領導層無一人懂得航海業務，主管安全的海監室主任長期空缺，副主任和監督員都沒有在滾裝船上服役經歷，完全不懂客滾船的安全條例，安全措施形同虛設。船只老化失修（所有九條滾裝船全部都是船齡15年以上的老舊船）；長時間超時執勤致使優秀船員流失嚴重導致船員素質不佳。

2、煙大公司在11月24日上午收到寒潮大風警報時沒有引起重視，沒有及時叫停“大舜”號的航次任務；在“大舜”號遇險過程中，整個煙大公司完全驚慌失措，沒有為“大舜”號提供任何有力的技術支持和指導。

3、煙大公司對長期存在的滾裝船車輛超載的情況視而不見，尤其是1999年10月17日“盛魯”號因為車輛固定不力造成位移碰撞油箱泄漏并起火，最終救援不力而沉沒，造成一人死亡、一人失蹤、五十多人受傷的重大沉船事故。為此交通部專門在煙臺召開兩次現場會議，對煙大公司提出嚴厲批評并提出了明確的整改要求，然而煙大公司對整改要求置若罔聞，最終導致“大舜”號幾乎以同樣的原因損失，釀成慘劇。

“盛魯”號的最后時刻

作為煙大公司的直接上級單位，山東航運集團公司在煙大公司的管理監督不力，放任煙大公司野蠻式發展，負有不可推卸的管理責任。

山東省煙臺海上安全監督局作為對煙臺港出港船只簽證和安全監督檢查的執法單位，對煙大公司所屬滾裝船載車輛長期超載且系固不良的問題不聞不問，是造成“大舜”號的車輛沒有有效固定而依然被放行的罪魁禍首，應負重要責任。

山東省交通廳作為山東省水上交通的主管單位，長期忽視客滾船的安全生產，不能及時發現和解決安全生產中暴露的問題，導致連續發生滾裝船沉沒的海難事故，應負領導責任。

調查認定：11.24“大舜”號特大海難事故是一起在惡劣的氣象和海況條件下，船長決策和指揮失誤，船舶操縱和操作不當，船載車輛超載、系固不良而導致的重大責任事故。煙大公司等有關單位的安全管理存在嚴重問題，對這起事故負有重要責任。

有關責任人員處置如下：

“大舜”號船長曲恒明已在事故中死亡，不再追究責任；

煙大公司總經理兼黨委副書記高峰和分管生產、安全工作的副總經理于傳龍，煙大公司海監室安全監督員范世會和山東省煙臺海監局監督科副科長都基軍作為直接責任人被開除黨籍、開除公職，移交司法機關追究刑事責任；

煙大公司海監室主持日常工作的副主任張紹坤、山東航運集團公司分管安全生產工作的副總經理于新建、山東省煙臺海監局監督科科長王希源被留黨察看一年、撤銷行政職務；

煙大公司生產經營部經理王云文和山東航運集團公司總經理兼黨委書記兼煙大公司董事長王興業被開除公職、開除黨籍；

煙大公司黨委書記兼副總經理劉寶敏、山東省煙臺海監局局長兼黨委書記王炳江、山東省交通廳分管安全生產和水運工作的副廳長兼黨組副書記龔學智被撤銷黨內黨外一切職務；

山東省交通廳廳長兼黨組書記周秋田被處黨內嚴重警告處分和行政記大過處分；山東省分管交通工作的副省長韓寓群和交通部分管全國水上交通工作的副部長洪善祥被處行政記過處分；山東省省長李春亭和交通部部長黃鎮東被處以行政警告處分；

謹以此文紀念在“大舜”號海難中遇難的二百八十二人。

參考資料：應急管理出版社，《中國安全生產志》編纂委員會編，《中國安全生產志-事故志（1949.10——2018.12）》