2024年即將接近尾聲，公立醫(yī)院謀劃「十五五」規(guī)劃的努力，已緊鑼密鼓地展開。

作為中國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，公立醫(yī)院未來五年應(yīng)如何「以健康為中心」進(jìn)行戰(zhàn)略規(guī)劃和學(xué)科建設(shè)？如何應(yīng)對薪酬制度改革帶來的影響？11月23日，在于海口召開的第十二屆健康界醫(yī)院管理大會暨全民健康管理（海口）大會、縣域醫(yī)共體高質(zhì)量發(fā)展大會期間，由復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長高解春主持的一場焦點(diǎn)對話中，5位高水平醫(yī)院管理者共同探討上述關(guān)鍵話題。

在這場討論中，主持人高解春分析道，今年以來，國家更加明確引導(dǎo)公立醫(yī)院回歸公益性，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源更加均衡化發(fā)展，落實(shí)以基層為重點(diǎn)的衛(wèi)生健康工作方針。

尤其是關(guān)于公立醫(yī)院薪酬制度改革，提出「兩個(gè)允許」的政策要落地，做好「三個(gè)結(jié)構(gòu)調(diào)整」，逐步縮小公立一二三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的績效工資水平差距，逐步縮小醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部不同專業(yè)不同科室之間薪酬待遇差距，逐步提升醫(yī)務(wù)人員績效工資中固定收入所占比例。

「這或許意味著，全員年薪制在國內(nèi)公立醫(yī)院試點(diǎn)或者推廣，已經(jīng)不遠(yuǎn)了。」高解春分析，未來五年中國醫(yī)院會發(fā)生很大的變化，公立醫(yī)院需積極做好轉(zhuǎn)型準(zhǔn)備。

健康是防出來的
不是治療出來的

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院院長陳玉國認(rèn)為，公立醫(yī)院「以健康為中心」的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型需要一個(gè)過程，但首先要明確一個(gè)觀念——健康是防出來的，而不是治療出來的。

據(jù)他介紹，從世界范圍來看，20世紀(jì)30年代至今，對于人類壽命延長貢獻(xiàn)最大的是預(yù)防，其次是急性病發(fā)作期的救治，最后才是慢性病的常規(guī)治療。

具體來看，預(yù)防的貢獻(xiàn)占到60%，包括疫苗研發(fā)、慢性病危險(xiǎn)因素預(yù)防等；各種急危重病的救治占據(jù)30%，包括在窗口期、急性期降低死亡發(fā)生、保護(hù)臟器功能等；慢性病的日常救治，只占到10%的成績。

「因此，向‘以健康為中心’轉(zhuǎn)型，需要形成‘大醫(yī)學(xué)’的概念。」陳玉國表示，實(shí)際上這也是中國工程院院士、中國工程院副院長、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院院長、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院院校長王辰院士提出的「群醫(yī)學(xué)」概念，就是要運(yùn)用健康照顧的六項(xiàng)手段「促防診控治康」，進(jìn)行更加積極、主動(dòng)的健康干預(yù)。

他表示，這是順應(yīng)健康中國戰(zhàn)略要求，順應(yīng)「以健康為中心」理念的基本原則，應(yīng)該受到更多的認(rèn)可和踐行。

公立醫(yī)院如何「以健康為中心」

做好學(xué)科建設(shè)？

當(dāng)醫(yī)療健康服務(wù)體系正加速向「以健康為中心」轉(zhuǎn)變過程中，公立醫(yī)院如何做好學(xué)科建設(shè)？

北京大學(xué)第三醫(yī)院黨委書記金昌曉介紹，在學(xué)科建設(shè)方面，北醫(yī)三院在將婦產(chǎn)科、生殖醫(yī)學(xué)、骨科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)等優(yōu)勢學(xué)科打造得更強(qiáng)的同時(shí)，「以點(diǎn)帶面」推動(dòng)學(xué)科整體發(fā)展。為了踐行「以健康為中心」的理念，北醫(yī)三院把康復(fù)醫(yī)學(xué)科融入醫(yī)院整體的學(xué)科建設(shè)中，使其跟心內(nèi)、呼吸、神經(jīng)、骨科等學(xué)科有效融合，形成整合學(xué)科群。

「‘十五五’期間，我們重點(diǎn)是把專科專病進(jìn)一步深化，為患者提供更加有品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。」金昌曉表示，與此同時(shí)北醫(yī)三院將進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)生助理、運(yùn)營助理的作用，幫助科室開展運(yùn)營管理，協(xié)助醫(yī)務(wù)人員開展查文獻(xiàn)、數(shù)據(jù)分析等工作，讓醫(yī)生、護(hù)士把更多的時(shí)間和精力放到醫(yī)療護(hù)理工作中。

河南省醫(yī)院管理研究院院長、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院原黨委書記王成增表示，鄭大一附院在戰(zhàn)略規(guī)劃制定上一直遵循「頂天立地」的原則——頂天就是緊跟國家政策，以人民健康為中心，圍繞全生命周期健康管理，延長服務(wù)鏈，服務(wù)于健康中國戰(zhàn)略、國家人口老齡化戰(zhàn)略；立地就是結(jié)合中國的實(shí)際、河南的實(shí)際、鄭州的實(shí)際，因地制宜制定發(fā)展路線。

他坦言，鄭大一附院在過往發(fā)展歷程中，尤其是發(fā)展到「一院五區(qū)」一萬兩千多張床過程中，雖然遭受過一些「非議」，但醫(yī)院正是按照「頂天立地」的原則，才走出自己的發(fā)展道路。

未來五年

公立醫(yī)院床位規(guī)模如何變化？

當(dāng)前，醫(yī)改工作強(qiáng)調(diào)加快建設(shè)以基層為重點(diǎn)的分級診療體系，深化以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院改革。未來五年，公立醫(yī)院床位規(guī)模、住院人次將發(fā)生怎樣變化？

金昌曉介紹，北醫(yī)三院目前擁有2400多張床位，近期還將增加300張左右。在他看來，北醫(yī)三院床位規(guī)模維持在三千以內(nèi)是比較合適的，「多到一定程度容易出現(xiàn)新的管理方面的問題」。

王成增則認(rèn)為，醫(yī)院維持多少張床位合適，應(yīng)該結(jié)合各個(gè)地區(qū)發(fā)展現(xiàn)狀，考慮當(dāng)?shù)乩习傩盏男枨蠛秃袈暎刚劜簧厦總€(gè)院區(qū)床位要固定多少」。他表示，美國做過一項(xiàng)研究，每個(gè)院區(qū)八百張床位是運(yùn)行最好的，「但是中國有中國的實(shí)際」。

四川省人民醫(yī)院副院長黃曉波介紹，作為一家省級醫(yī)學(xué)中心的醫(yī)院，該院目前由4400張床位，還有個(gè)新院區(qū)正在建設(shè)當(dāng)中，未來五年編制床位會在衛(wèi)生行政主管部門的指導(dǎo)下有所增加。

由此可見，今后5年中國公立醫(yī)院床位規(guī)模是該縮減還是擴(kuò)張，不同醫(yī)院管理者看法不一。值得思考的是，相比國際平均住院率呈逐年下降趨勢，我國住院率仍在上升。根據(jù)《2023年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2023年全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人次達(dá)到30187.3萬，比上年增加5501.1萬人次，居民年住院達(dá)到21.4%。

黃曉波分析，我國住院人次處于上升狀態(tài)，主要?dú)w因于經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展，民眾對健康長壽的追求意識增強(qiáng)，以及人口老齡化的加速。與此同時(shí)，相較于國外，我國民眾更傾向于通過住院來解決健康問題。

他認(rèn)為，未來五年醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃的制定，首先取決于醫(yī)院的定位。對于國家專科醫(yī)學(xué)中心來說，打造具有競爭力的專科或?qū)？萍菏呛诵哪繕?biāo)，床位規(guī)模并非決定性因素。

「而對于綜合類國家醫(yī)學(xué)中心和省級醫(yī)學(xué)中心，適當(dāng)規(guī)模是發(fā)展的基礎(chǔ)，只有達(dá)到一定規(guī)模，才能實(shí)現(xiàn)質(zhì)的飛躍。」黃曉波表示，但是在此過程中，公立醫(yī)院一定要把握高質(zhì)量發(fā)展內(nèi)涵，關(guān)注醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，注重業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)優(yōu)化和可持續(xù)性發(fā)展。

薪酬制度改革
會給醫(yī)院帶來什么？

為了促使公立醫(yī)院回歸公益性，逐步提高醫(yī)務(wù)人員績效工資中固定比例的收入是大勢所趨。這將給公立醫(yī)院帶來怎么樣的變化？

青島大學(xué)附屬醫(yī)院黨委書記蔣光峰介紹，該院于2015年進(jìn)入到復(fù)旦醫(yī)院排行榜時(shí)位列綜合榜第88名，經(jīng)過近十年發(fā)展，醫(yī)院的學(xué)科實(shí)力不斷提升，在不久前發(fā)布的2023年復(fù)旦版中國醫(yī)院排行榜中位列A++（40~60名區(qū)間）。

他介紹，該院之所以近年來整體聲譽(yù)和影響力得到了快速提升，得益于醫(yī)院從2014年開始開展薪酬制度改革，更加傾向于體現(xiàn)崗位技術(shù)難度、科技創(chuàng)新、工作質(zhì)量、工作效率等核心要素。

基于該院薪酬制度改革工作的經(jīng)驗(yàn)，蔣光峰認(rèn)為，當(dāng)前提出的關(guān)于薪酬制度改革「兩個(gè)允許」和「三個(gè)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變」，也是為了充分體現(xiàn)醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值，鼓勵(lì)優(yōu)勞優(yōu)得、多勞多得。在此基礎(chǔ)上提升醫(yī)務(wù)人員績效工資中固定收入所占比例，可以更好地體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性，「因此對醫(yī)務(wù)人員的積極性影響不會太大」。

改革旨在激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。他表示，這就要求三級醫(yī)院要更好地落實(shí)功能定位及雙中心建設(shè)，重點(diǎn)做好學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)及科研創(chuàng)新工作，為人民群眾提供更高水平的醫(yī)療服務(wù)。

高解春認(rèn)為，今后隨著以年薪制為代表的公立醫(yī)院薪酬制度的改變，績效對于工作量的激勵(lì)效應(yīng)會有所下降，加上分級診療等制度的落實(shí)，中國三級醫(yī)院的醫(yī)生將會輕松很多，「以往醫(yī)生出一天門診需要看45個(gè)病人，以后僅需要看30個(gè)甚至是15個(gè)」。

與此同時(shí)，在三級醫(yī)院，類似于國外那樣非急危重病患者較長時(shí)間等待住院床位的情況將會出現(xiàn)，「但這并非壞事，因?yàn)槿夅t(yī)院的虹吸效應(yīng)會大量減少，醫(yī)療秩序?qū)②呌谟行颍?/strong>基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有了更大的發(fā)展空間」。

未來五年
中國醫(yī)院會發(fā)生很大變化

「大家要注意，未來的五年中國醫(yī)院會發(fā)生很大的變化。」高解春在焦點(diǎn)對話環(huán)節(jié)的最后部分強(qiáng)調(diào)。據(jù)他分析，國家對公益性的強(qiáng)調(diào)會使得過度醫(yī)療基本上被改變，醫(yī)保政策也會有所調(diào)整，使得大量非必要住院患者容易住院的情況會發(fā)生改變。

「通過床位規(guī)模來獲取學(xué)科地位，已經(jīng)是一條一去不復(fù)返的道路了。」他表示，今后三級公立醫(yī)院門診量、手術(shù)量會增加，但是住院次數(shù)會減少，因?yàn)槿臻g手術(shù)占比會提升，而且日間手術(shù)不是放在住院里面，而是放在門診，醫(yī)保會給予支持。

他呼吁，公立醫(yī)院需積極籌備轉(zhuǎn)型，將發(fā)展重心從追求工作量為主的導(dǎo)向，轉(zhuǎn)向深化學(xué)科內(nèi)涵建設(shè)為主的導(dǎo)向；從側(cè)重床位規(guī)模擴(kuò)張，轉(zhuǎn)向提升民眾對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的滿意度和服務(wù)體系的有序性；從依賴醫(yī)務(wù)人員重復(fù)性、低效率的勞動(dòng)創(chuàng)造價(jià)值，轉(zhuǎn)向確保他們專注于崗位所需的、有限而富有價(jià)值的工作任務(wù)。

「這些變化我個(gè)人認(rèn)為是正確的，大醫(yī)院可能要迎來一陣變化帶來的陣痛，要做好相應(yīng)的準(zhǔn)備。」高解春表示。

作者 | 劉文陽

監(jiān)制 | 章北海