作者；里約熱淚奴

變化，終于還是來(lái)了。

前一段時(shí)間，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合衛(wèi)生健康、工業(yè)信息化、藥品監(jiān)管部門，赴上海當(dāng)面聽(tīng)取相關(guān)政協(xié)委員、專家關(guān)于藥品集采政策及中選產(chǎn)品質(zhì)量保障的意見(jiàn)建議，并重點(diǎn)收集有臨床數(shù)據(jù)支撐、有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的質(zhì)量和藥效問(wèn)題線索。

而這背后，是有良知的醫(yī)生開(kāi)始站出來(lái)說(shuō)話——新華社報(bào)道稱，“近日，上海市兩會(huì)期間，有政協(xié)委員、醫(yī)學(xué)專家反映某些集采藥品可能存在質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題”——具體地說(shuō)，上海瑞金醫(yī)院普外科主任鄭民華近日在談到藥品集采時(shí)表示，“在這么價(jià)格低的情況下，藥物質(zhì)量可能不穩(wěn)定，老百姓或者我們醫(yī)院醫(yī)生的感受，比如抗生素過(guò)敏、血壓不降、麻醉藥病人不睡、腸道準(zhǔn)備的瀉藥不瀉或者量不夠?！?/p>

無(wú)獨(dú)有偶，幾乎與此同時(shí)，北京朝陽(yáng)醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師盧長(zhǎng)林在接受媒體采訪時(shí)，也表達(dá)了類似觀點(diǎn)。他說(shuō)，有的集采降壓藥療效欠佳，使用相同劑量的降壓藥，進(jìn)口藥可將血壓控制穩(wěn)定；而使用集采藥，患者血壓難以控制至正常水平或波動(dòng)較大。

雖然，此前網(wǎng)上已出現(xiàn)不少來(lái)自患者的關(guān)于集采藥的吐槽，但是，作為一線專業(yè)人士，醫(yī)生的聲音顯然更容易被“聽(tīng)見(jiàn)”。也因此，他們的這幾句真話一出，全網(wǎng)皆驚。稱他們是國(guó)內(nèi)醫(yī)生群體中關(guān)于集采的“吹哨人”，并不為過(guò)。

藥品集采，由此成為一個(gè)急劇升溫的公共話題。

去年9月，我就寫過(guò)一篇文章《很多進(jìn)口藥，悄無(wú)聲息地消失了》——這篇文章也是我進(jìn)行公號(hào)寫作以來(lái)，第一次進(jìn)入新榜的當(dāng)日公號(hào)閱讀量前十名——文章在寫到一個(gè)杭州朋友的孩子因?yàn)榘l(fā)燒在醫(yī)院找不到進(jìn)口注射用阿奇霉素時(shí)，提到了這樣一個(gè)背景：2023年11月，國(guó)家對(duì)包括阿奇霉素干混懸劑在內(nèi)的42種藥品組織開(kāi)展集中帶量采購(gòu)。按照規(guī)則，報(bào)價(jià)較低的前9名中選，希舒美報(bào)價(jià)5.58/袋，比第9名0.98元/袋的報(bào)價(jià)高出約4.7倍，排在末位最終落選。

也就是說(shuō)，療效最好的藥品，因?yàn)椤皟r(jià)格高”被國(guó)產(chǎn)擠了出去。

事實(shí)上，不僅進(jìn)口藥物，很多進(jìn)口醫(yī)療器械，也陸續(xù)消失了。知名醫(yī)療自媒體“健識(shí)局“此前就報(bào)道，國(guó)際知名骨科設(shè)備制造商捷邁邦美稱：考慮多款產(chǎn)品在脊柱國(guó)采中失利，計(jì)劃將旗下的脊柱業(yè)務(wù)完全撤出中國(guó)。

有時(shí)候，進(jìn)口醫(yī)療器械的消失，比進(jìn)口藥的消失可能更令人擔(dān)憂。吃藥這事有時(shí)候還能扛一扛，或者設(shè)法到醫(yī)院以外的渠道購(gòu)買，但與檢查、手術(shù)相關(guān)的醫(yī)療器械，不太可能讓患者帶進(jìn)醫(yī)院，一旦出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題，后果不堪設(shè)想。

是的，我們現(xiàn)在面臨的就是這樣一種吊詭的場(chǎng)景——在這樣一個(gè)全球化時(shí)代，我們可以很容易地得到全球化的商品服務(wù)，比如，可以贖買進(jìn)口的消費(fèi)電子產(chǎn)品、化妝品、名牌包包，大一點(diǎn)的超市里，也很容易買到進(jìn)口的車?yán)遄拥仁称贰?，進(jìn)了醫(yī)院，那些關(guān)涉一個(gè)人身體健康的藥物與醫(yī)療設(shè)備，卻并不能保證是進(jìn)口的。

并不是非要“崇洋媚外“，而是，一方面，集采將療效好的進(jìn)口藥與器械排除在外，另一方面，如醫(yī)生所言，集采下的某些國(guó)產(chǎn)藥導(dǎo)致”抗生素過(guò)敏、血壓不降、麻醉藥病人不睡、腸道準(zhǔn)備的瀉藥不瀉或者量不夠”，那么，你讓患者怎么辦？

集采的初衷，當(dāng)然是通過(guò)集中采購(gòu)，把醫(yī)療成本給降下來(lái)，讓更多人看得起病、吃得起藥。但是，在實(shí)際操作中，它已日益走向了愿望的背面。

米塞斯當(dāng)年提出“經(jīng)濟(jì)核算”概念，說(shuō)沒(méi)有市場(chǎng)價(jià)格就不知道生產(chǎn)是否合算，醫(yī)藥集采也是行政力量模仿市場(chǎng)帶量采購(gòu)，但可惜，它遵循的并不是真正的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)邏輯，而是某種程度上的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的翻版。

藥品集采的一個(gè)大問(wèn)題是什么？是永遠(yuǎn)價(jià)低者得。由于一般藥品都是藥+輔料（主要是淀粉）構(gòu)成，那么，不看療效的話，最后一定是“淀粉”勝出。我們已經(jīng)看到，幾次集采，價(jià)格暴降80-90%都是常事。500ml的林格氏液，不到2塊錢，比農(nóng)夫山泉還便宜。孕婦常服的葉酸，低至不到3分錢一片——這樣的藥，你放心嗎？

如果這樣的集采能成功，是不是意味著公共食堂也可以成功，每個(gè)人由食堂統(tǒng)一采購(gòu)食品，價(jià)格是不是更便宜？以此類推，衣服統(tǒng)一采購(gòu)發(fā)放難道不好嗎？房子統(tǒng)一采購(gòu)進(jìn)行靈魂砍價(jià)不好嗎？

實(shí)際上，從結(jié)果來(lái)看，正如有網(wǎng)友所說(shuō)的：“目前的集采模式，是醫(yī)保局、企業(yè)、醫(yī)院和患者四個(gè)人打麻將，醫(yī)保局大贏，企業(yè)、醫(yī)院和患者三輸——企業(yè)利潤(rùn)下降裁員降薪少交稅、醫(yī)院背負(fù)罵名、患者得不到合適的醫(yī)療服務(wù)。”另有網(wǎng)友評(píng)論稱，“用集采是雙贏：便宜，省了醫(yī)保；早死，省了社保。總之，贏麻了。”

集采粗暴地沒(méi)收了醫(yī)生與患者的相關(guān)權(quán)利。連胡錫進(jìn)昨晚都忍不住推出了一篇題為《集采藥品是好事，但決非要患者們齊上陣吃出便宜來(lái)》的文章，他寫道，“使用原研藥還是仿制藥，這是醫(yī)學(xué)問(wèn)題，也是市場(chǎng)選擇……使用什么藥的裁量權(quán)應(yīng)當(dāng)歸門診醫(yī)生，選擇權(quán)屬于就醫(yī)者，醫(yī)保負(fù)責(zé)甄別報(bào)銷程度，三方關(guān)系構(gòu)成一個(gè)應(yīng)有的生態(tài)?！?/p>

但我認(rèn)為，集采亂象，還遠(yuǎn)不止于此。還有更隱秘的地方。

近年來(lái)，很多人都有這樣的就醫(yī)體驗(yàn)，醫(yī)生開(kāi)藥方的時(shí)候，西藥開(kāi)一點(diǎn)，中成藥開(kāi)一點(diǎn)，比如某種顆粒、某種液。一結(jié)賬，西藥特便宜，但中成藥則很貴。

這背后的邏輯我想破腦殼也想不通：集采不是為了幫患者省錢嗎，為什么一方面將進(jìn)口藥愛(ài)出門外、將仿制藥價(jià)格壓到匪夷所思的地步，另一方面卻對(duì)昂貴的中藥大開(kāi)方便之門？

更不可思議者，是備受爭(zhēng)議的中藥注射劑進(jìn)入了集采名單。

醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)報(bào)道，2024年11月，湖北醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)官網(wǎng)發(fā)布全國(guó)中成藥聯(lián)采辦公室公開(kāi)征求《全國(guó)中成藥采購(gòu)聯(lián)盟集中采購(gòu)文件》（征求意見(jiàn)稿）和《全國(guó)中成藥采購(gòu)聯(lián)盟集中采購(gòu)文件（首批擴(kuò)圍接續(xù)）》（征求意見(jiàn)稿）意見(jiàn)的通知，這意味著湖北牽頭的第三批中成藥集采正式官宣。

根據(jù)征求意見(jiàn)稿，第三批全國(guó)中成藥集中采購(gòu)的采購(gòu)周期將從正式執(zhí)行中選結(jié)果之日起，一直延續(xù)至2027年12月31日。

報(bào)道中，引人注目的是這一段：相較于前兩批集采，本輪集采品種出現(xiàn)了較多的中藥注射劑。據(jù)查，本批中成藥集采有6個(gè)產(chǎn)品組共有19種中藥注射劑，包括喜炎平注射液、穿心蓮注射液、注射用炎琥寧、紅花注射液、舒肝寧注射液、刺五加注射液、清開(kāi)靈注射液等。

前幾年，“中藥注射液（劑）”的話題在網(wǎng)上引起了大量關(guān)注，很多網(wǎng)絡(luò)大 V 都發(fā)聲反對(duì)。用科學(xué)松鼠會(huì)孫正凡博士的話來(lái)說(shuō)，它試圖模仿現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，但又根本不愿意遵守科學(xué)原則的驗(yàn)證，直接突破人體防御體系注入血液，把不明物質(zhì)和有害物質(zhì)直接送去人體核心組織里。

不僅如此，中醫(yī)界也普遍不承認(rèn)這是中藥。著名中醫(yī)學(xué)者、山東省中醫(yī)藥文化科普巡講專家苑嗣文先生這樣寫道：“中藥注射劑，是中醫(yī)的嗎？歷史上傳統(tǒng)中醫(yī)從來(lái)不用注射劑的。一些人在搞中醫(yī)現(xiàn)代化時(shí)，弄出個(gè)中藥注射劑，在禍害百姓。中藥注射劑與中醫(yī)是兩碼事。千萬(wàn)不要以此誣蔑中醫(yī)?！?/p>

與之相對(duì)應(yīng)的是，中藥注射液這些年一次次面臨“下架”。比如，2017 年 9 月 23 日，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局叫停了喜炎平注射液和紅花注射液。但你沒(méi)看錯(cuò)，在去年11月開(kāi)始的這一次中藥集采中，喜炎平注射液又現(xiàn)身了。

那么，是它已脫胎換骨，不良反應(yīng)超標(biāo)問(wèn)題已經(jīng)得到解決了嗎？

新華社報(bào)道，國(guó)家醫(yī)保局等相關(guān)部門將聽(tīng)取臨床一線關(guān)于集采中選藥品使用實(shí)效的感受，并將共商進(jìn)一步保障集采藥品質(zhì)效的意見(jiàn)建議——這是好事，但是，中藥注射液進(jìn)入集采名單這事，是否也有必要跟公眾說(shuō)清楚，以消除公眾的疑惑與不安？