出品 | 妙投APP

作者 | 張貝貝

頭圖 | AI生圖

眼看著，過度醫(yī)療終于要走入歷史了。

2022年湖北省黃石市衛(wèi)健委組織相關(guān)專家對涉案醫(yī)院隨機(jī)抽查的125份病歷中，有113份存在對未達(dá)到手術(shù)指征、不符合手術(shù)條件、有手術(shù)禁忌癥的患者實(shí)施手術(shù)及違反診療流程實(shí)施手術(shù)等過度醫(yī)療違法行為（2023年衛(wèi)健委將線索移送到檢察機(jī)關(guān)，案件被曝出）。

令人瞠目結(jié)舌。

救死扶傷本為醫(yī)者天職，醫(yī)院過度醫(yī)療頻發(fā)卻令行業(yè)蒙塵，讓患者承受不必要的麻煩和痛苦。

同時(shí)，醫(yī)院的過度醫(yī)療也使得本就壓力較大的醫(yī)?；穑M(jìn)一步承壓。

基于上述問題，醫(yī)保局于今年全面推出的DRG（Diagnosis-Related Groups），其全稱是按病種分組付費(fèi)。此政策下，針對住院費(fèi)用,醫(yī)保局對醫(yī)院的結(jié)算方式不再是“按治療項(xiàng)目”報(bào)銷，而是“一口價(jià)”的固定費(fèi)用。

這本該是“喜大普奔”的好消息，市場卻還有反對和質(zhì)疑的聲音。而這些聲音，主要來自買了百萬醫(yī)療險(xiǎn)的投保人。

他們最直觀的感受是，DRG醫(yī)改下，百萬醫(yī)療險(xiǎn)沒用了。

好事，怎么又成了壞事了？

#01有險(xiǎn)卻更難賠了

DRG醫(yī)改，的確改變了醫(yī)院的盈利模式。

打個(gè)不算恰當(dāng)?shù)谋确剑阂郧翱床?，像是去餐館點(diǎn)餐，點(diǎn)一道菜付一道的錢，醫(yī)院從醫(yī)保局報(bào)銷回來的費(fèi)用，隨著患者所做項(xiàng)目的增多而增多，醫(yī)院當(dāng)然希望患者多做項(xiàng)目。

DRG后，看病就像吃自助餐。比如，一臺闌尾炎手術(shù)，假設(shè)醫(yī)保局規(guī)定給醫(yī)院的打包價(jià)1萬塊，那么超支了需要醫(yī)院自己貼，省下來的算醫(yī)院利潤。總之，醫(yī)保局只給闌尾炎手術(shù)以總價(jià)1萬的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。即，DRG其實(shí)就是給疾病治療“打包付費(fèi)，明碼標(biāo)價(jià)”。

在DRG醫(yī)保結(jié)算固定情況下，控制成本可能有更多盈利。這種模式下，驅(qū)動(dòng)醫(yī)院主動(dòng)遏制醫(yī)療過程中的不必要“高花費(fèi)”，進(jìn)行主動(dòng)控本。如減少住院天數(shù)或減少一些“非必要”檢查或藥品，從而在源頭上對過度醫(yī)療進(jìn)行了抑制。

這直接戳中了過度醫(yī)療的痛點(diǎn)，還變相助推了醫(yī)院的降本增效。

但有意思的是，這個(gè)醫(yī)改大招卻讓“百萬醫(yī)療險(xiǎn)”面臨失效。

百萬醫(yī)療險(xiǎn)是基于醫(yī)保設(shè)計(jì)的“補(bǔ)充型”醫(yī)療險(xiǎn)，主要用于報(bào)銷住院費(fèi)用，并且不少產(chǎn)品設(shè)有1萬元免賠額。而DRG改革抑制過度醫(yī)療情況下，大家住院治療的費(fèi)用有所下滑，這使得被保險(xiǎn)人相對更難突破免賠額限制。

說人話就是：以前醫(yī)院傾向于多治療多檢驗(yàn)多開藥，可以從醫(yī)保報(bào)回來更多，相應(yīng)的投保病人也可以從保險(xiǎn)公司拿到更多賠付；而現(xiàn)在，醫(yī)院不愿意多開收費(fèi)項(xiàng)目了，病人在醫(yī)院接受治療開藥的費(fèi)用被控制住了，醫(yī)院能從醫(yī)保報(bào)銷下來的少了，病人能從保險(xiǎn)公司拿到的理賠也少了。

甚至當(dāng)病人自費(fèi)金額低于免賠額時(shí)，保險(xiǎn)理賠機(jī)制無法觸發(fā)，屆時(shí)可能一點(diǎn)也報(bào)銷不了。

而據(jù)醫(yī)保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，DRG模式試點(diǎn)以來，國內(nèi)參保人員次均住院費(fèi)用呈下降趨勢。進(jìn)一步拆分2024年數(shù)據(jù)看，職工醫(yī)保次均住院費(fèi)用11169元，住院人次8652萬人次；居民醫(yī)保次均住院費(fèi)用7295元，住院人次20530萬人次。

這意味著國內(nèi)至少有一大半的參保人員住院花費(fèi)不足萬元。所以市面上有著“萬元起付線”基本設(shè)置的大多數(shù)百萬醫(yī)療險(xiǎn)，或面臨“無法使用”的尷尬處境。

如中國人保的好醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)版、中國太保藍(lán)醫(yī)保（好醫(yī)好藥版）、平安健康的e生保（2025版，家庭共享1萬元免賠額，限同時(shí)投保的家庭單）、中國人壽的E康悅盛典版、新華保險(xiǎn)的康健華尊以及眾安在線的眾民保（經(jīng)典版）等主流產(chǎn)品，均有1萬元免賠額的賠付限制。

也就是說，市面上百萬醫(yī)療險(xiǎn)的高免賠機(jī)制，與DRG醫(yī)改控費(fèi)目標(biāo)存本質(zhì)沖突。而隨著2025年DRG政策的全面實(shí)施，可能使這一矛盾進(jìn)一步加劇。

除此之外，醫(yī)院基于控費(fèi)壓力，傾向于優(yōu)先使用集采藥或醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。對目錄之外的創(chuàng)新藥、原研藥等“好藥”有需求的患者，則需通過院外渠道自費(fèi)獲取。

這個(gè)時(shí)候，如果你的保險(xiǎn)合同中沒有自費(fèi)外購藥的保障條款，可能就會(huì)面臨無法報(bào)銷的問題。

比如中國人壽E康悅、泰康人壽的泰享年年，還有新華保險(xiǎn)的康健華尊等產(chǎn)品，均不支持外購藥。

這也是市場上出現(xiàn)這么多“唱空”百萬醫(yī)療險(xiǎn)聲音的重要原因。而對其爭議主要集中在兩方面：一是，免賠額限制；二是，對自費(fèi)藥的保障。

所以，我們還需要百萬醫(yī)療險(xiǎn)么？還是說，索性不買算了。

#02保障功能雖減弱，但“大病”仍有用

百萬醫(yī)療險(xiǎn)仍有存在的必要性，原因有如下幾點(diǎn)：

一是，百萬醫(yī)療險(xiǎn)除了對于醫(yī)保外自費(fèi)部分的部分或全部報(bào)銷外，還有一個(gè)很大的優(yōu)勢是：保費(fèi)低、保額高，僅需幾百元即可獲得高額保障，對于普通人來說負(fù)擔(dān)較小，是職工醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合之外的很好補(bǔ)充。

二是，“免賠額限制”方面，不必過分悲觀。

雖然DRG醫(yī)改抑制過度醫(yī)療下，花費(fèi)較少的“小病”在醫(yī)院就診，可能更難達(dá)到百萬醫(yī)療險(xiǎn)免賠門檻；但在花費(fèi)本就較多的“大病”保障上，仍然有用。

舉個(gè)例子，小A買了某公司百萬醫(yī)療險(xiǎn)后的第二年，得了癌癥住院了。他在醫(yī)院報(bào)銷完一共自費(fèi)花了7萬多。有1萬免賠額門檻下，保險(xiǎn)公司能將其余6萬報(bào)銷。

即使當(dāng)下DRG醫(yī)改抑制過度醫(yī)療，自費(fèi)金額減少。采用2025年3月25日重慶衛(wèi)視關(guān)于DRG改革后，患者自付費(fèi)用下降15.6%測算，小A的自費(fèi)可能會(huì)下降到5.9萬。這時(shí)候，保險(xiǎn)公司也能報(bào)銷4.9萬。

從此維度看，雖然DRG施行下，百萬醫(yī)療險(xiǎn)在“小病”場景下因?yàn)槊赓r額，保障能力受到了一定挑戰(zhàn)，但對“大病”的保障功能仍在。

（資料來源：視界網(wǎng)/重慶網(wǎng)絡(luò)廣播電視臺）

三是，自費(fèi)藥保障困境，未來有望改善。

政策上看，DRG醫(yī)改并不是“一刀切”。對于癌癥、罕見病等復(fù)雜或嚴(yán)重疾病，國家設(shè)立了特殊申請通道，允許5%住院病例突破費(fèi)用限制，為創(chuàng)新藥使用保留空間。

同時(shí)，保險(xiǎn)行業(yè)正加速構(gòu)建商保藥品目錄體系。

今年2月19日，中保協(xié)成立了專項(xiàng)工作組，旨在集中行業(yè)資源構(gòu)建全覆蓋、多層次的商保藥品目錄體系。該體系落地后，屆時(shí)有望推動(dòng)保險(xiǎn)、醫(yī)藥、醫(yī)院等相關(guān)方協(xié)同，并推進(jìn)更多藥品入院、醫(yī)療險(xiǎn)直賠快賠等相關(guān)工作有序開展。

這意味著，商保目錄內(nèi)或?qū)⒂懈嗨幤房梢悦撾xDRG控費(fèi)限制，讓患者能夠在醫(yī)院自費(fèi)用藥，實(shí)現(xiàn)"醫(yī)院直賠+商保直付"的閉環(huán)，提升百萬醫(yī)療險(xiǎn)的保障效能。

只不過，尚需時(shí)間。

即，DRG抑制過度醫(yī)療下，百萬醫(yī)療險(xiǎn)在“小病”場景下因?yàn)槊赓r額，保障能力受到了一定挑戰(zhàn)，但對重大疾病的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償作用依然關(guān)鍵。也就是說，其保障功能并未消失，百萬醫(yī)療險(xiǎn)這類產(chǎn)品仍值得持有。

但值得注意的是，已經(jīng)購買百萬醫(yī)療險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人短期“體驗(yàn)感”或并不怎么好。

DRG改革抑制過度醫(yī)療下，之前百萬醫(yī)療險(xiǎn)能報(bào)銷的“小病”，現(xiàn)在可能到不了賠付門檻（通常設(shè)1萬免賠額）而報(bào)銷不了。可以說，DRG醫(yī)改使得民眾對百萬醫(yī)療險(xiǎn)“實(shí)用性”，產(chǎn)生了更多疑慮。尤其是百萬醫(yī)療險(xiǎn)作為短期險(xiǎn)種，1年期保障到期后，續(xù)保也會(huì)受到影響。

毫無疑問，這對于保險(xiǎn)行業(yè)是個(gè)“壞”消息。

如以帶火“百萬醫(yī)療險(xiǎn)”的眾安在線保險(xiǎn)公司為例，在DRG醫(yī)改試點(diǎn)下，其旗艦型百萬醫(yī)療險(xiǎn)“尊享e生”系列產(chǎn)品（包括尊享e生2024版、尊享e生0免賠版以及尊享e生中高端醫(yī)療險(xiǎn)等），保費(fèi)額從2023年的65.15億元下降到2024年的46.61億元，下滑幅度28%。

可看到，DRG對于眾安在線的百萬醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品的銷售擾動(dòng)程度已達(dá)到了快1/3，擾動(dòng)程度還是比較大的。（眾安在線同期全年總保費(fèi)334.18億元，2024年“尊享e生”系列產(chǎn)品減少的18.54億元保費(fèi)，占比達(dá)5.55%）

#03倒逼行業(yè)內(nèi)卷加劇，開啟新一輪變革

這種情況之下，險(xiǎn)企又是怎樣應(yīng)對的，他們的應(yīng)對是否有效？

在市場輿論對于“百萬醫(yī)療險(xiǎn)”討論較多，以及對該類產(chǎn)品價(jià)值質(zhì)疑的情況下，保險(xiǎn)行業(yè)若不積極調(diào)整，不僅這類產(chǎn)品銷售會(huì)受到影響，還會(huì)影響到保險(xiǎn)行業(yè)對于普通大眾的“保障”形象，并進(jìn)而影響到更多產(chǎn)品的銷售。

因?yàn)槭袌鰰?huì)擔(dān)心，未來若國家有其他政策出現(xiàn)，是不是我的其他保險(xiǎn)產(chǎn)品保障作用也會(huì)“減弱或消失”，尤其是需要長期繳費(fèi)且金額較大的產(chǎn)品，如重疾險(xiǎn)，一年好幾千的保費(fèi)等等。

為保持市場競爭力、避免被市場淘汰，保險(xiǎn)行業(yè)針對該類產(chǎn)品掀起新一輪的變革升級。

典型的現(xiàn)象是，平安健康、人保健康、眾安保險(xiǎn)等多家險(xiǎn)企進(jìn)行產(chǎn)品迭代，推出了“放寬免賠額以及擴(kuò)充了外購藥報(bào)銷范圍等”最新版的百萬醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品，企圖提升產(chǎn)品的實(shí)用價(jià)值，留住客戶。

還有險(xiǎn)企推出新的更有競爭力產(chǎn)品，試圖補(bǔ)上原有百萬醫(yī)療險(xiǎn)可能出現(xiàn)的銷售下滑缺口。

虎嗅妙投通過逐家翻閱每家險(xiǎn)企的百萬醫(yī)療險(xiǎn)政策，發(fā)現(xiàn)各家有如下調(diào)整方向：

1）降賠付門檻，增強(qiáng)用戶獲得感。

對于保險(xiǎn)公司來說，DRG醫(yī)改下，降低免賠額或?qū)嵭小?免賠”成為了主要舉措。而此措施，顯然可以直接改善保險(xiǎn)消費(fèi)者的體驗(yàn)感和獲得感

如中國太保的藍(lán)醫(yī)保（好醫(yī)好藥版）雖然仍有一般醫(yī)療&特定疾病醫(yī)療&重疾醫(yī)療1萬(家庭共享)的限制，但無理賠每年免賠額遞減1000元，最低至5000元；平安健康的e生保（2025版）在保障相同下，免賠額有兩個(gè)版本。一是，家庭共享1萬免賠額，限同時(shí)投保的家庭單；另一個(gè)是免賠額5000元版本。

中國人保更是“一步到位”，于2024年推出了“0免賠額”的好醫(yī)保旗艦版，只不過是分層報(bào)銷。報(bào)銷規(guī)則是：1萬以下報(bào)銷比例30%，1萬以上報(bào)銷比例100%。

但要注意的是，隨著免賠額放寬，升級后的產(chǎn)品保費(fèi)會(huì)略微貴一些，但仍在幾百塊每年普通人可承擔(dān)的范疇（社保版），所以“保費(fèi)低、保額高”的優(yōu)勢仍在。像中國人保的好醫(yī)保長期醫(yī)療1萬元和0免賠額版本中，每年保費(fèi)分別約224元和322元。

（資料來源：螞蟻保 ）

2）客戶關(guān)心的“外購藥”保障范圍進(jìn)一步擴(kuò)寬

最開始的百萬醫(yī)療險(xiǎn)責(zé)任單一，是沒有外購藥的概念的。

如2016年眾安在線保險(xiǎn)公司推出的“尊享e生”百萬醫(yī)療險(xiǎn)，雖然憑借保費(fèi)低、保額高的特點(diǎn)引爆了市場，使得百萬醫(yī)療險(xiǎn)獲得“人人需必備”的險(xiǎn)種稱號情況下，主要保障住院醫(yī)療費(fèi)用，并不包括外購藥責(zé)任。

后來雖然有險(xiǎn)企將外購藥放寬，但主要集中在抗癌藥等大病救命用藥。顯然，DRG下，普通疾病用的創(chuàng)新藥、進(jìn)口藥，若醫(yī)院沒有而需要自己外購的話，很多百萬醫(yī)療險(xiǎn)并不能報(bào)銷。

像中國人保好醫(yī)保、平安健康e生保以及新華保險(xiǎn)的特藥無憂百萬醫(yī)療險(xiǎn)等產(chǎn)品，外購藥有報(bào)銷清單限制下，在DRG醫(yī)改大環(huán)境下，產(chǎn)品競爭力顯然下降，銷售可能會(huì)承壓。

此情況下，進(jìn)一步擴(kuò)寬百萬醫(yī)療險(xiǎn)的“外購藥”保障范圍，成了產(chǎn)品升級的另一個(gè)方向。升級后，除了傳統(tǒng)局限于規(guī)定報(bào)銷清單內(nèi)的數(shù)百種大病特藥外，明確了一條：只要處方符合要求，一般普藥也可報(bào)銷。

?如眾安保險(xiǎn)的尊享e生2025版、中國人保的金醫(yī)保3號、中國太保的藍(lán)醫(yī)保（好醫(yī)好藥版）等產(chǎn)品，都提供了不限疾病、不限藥物清單的外購藥責(zé)任。

顯然，在免賠額降低或外購藥保障范圍擴(kuò)寬方面，推進(jìn)產(chǎn)品迭代較快的中國太保、中國人保、平安健康、眾安在線保險(xiǎn)等企業(yè)的競爭優(yōu)勢較強(qiáng)，或能對沖存量百萬醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品銷售下滑的缺口。

而至今尚未能推出不限清單的外購藥產(chǎn)品的中國人壽、新華保險(xiǎn)等企業(yè)，競爭優(yōu)勢無疑會(huì)下滑（中國人壽旗下的旗艦產(chǎn)品E康悅、新華保險(xiǎn)的康健華尊一般住院免賠額仍有1萬元限制）。

但要注意的是，保險(xiǎn)企業(yè)雖然對百萬醫(yī)療險(xiǎn)進(jìn)行了外購藥不限清單的升級，但并不是DRG帶來的問題就解決了。

因?yàn)榛颊邚尼t(yī)院很難開出自費(fèi)外購處方，而根據(jù)保險(xiǎn)條款，外購藥沒有處方是無法賠付的。主要系醫(yī)生沒有動(dòng)力開具自費(fèi)藥處方。一方面不利于醫(yī)院集采產(chǎn)品使用、藥占比等指標(biāo)考核；另一方面，部分地區(qū)明確規(guī)定：住院期間發(fā)生的外購藥統(tǒng)一納入DRG付費(fèi)管理，即開方讓患者外購藥可能造成治療費(fèi)用“超標(biāo)”。

從此維度看，保險(xiǎn)公司關(guān)于不限清單的外購藥責(zé)任在產(chǎn)品設(shè)計(jì)上難度不大，且由于外購藥處方有限也不會(huì)帶來賠付成本急劇上升情況下，敢于這么調(diào)整。

但是這對于被保險(xiǎn)人的利好或并沒有想象中的大。?

也就是自費(fèi)外購藥保障層面，保險(xiǎn)公司雖做了調(diào)整，但真正使之實(shí)質(zhì)有效，還需要時(shí)間，甚至還得依賴于醫(yī)保政策的進(jìn)一步調(diào)整。

3）部分保險(xiǎn)公司開始推“不受DRG政策擾動(dòng)”的中高端醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品

中高端醫(yī)療險(xiǎn)因?yàn)椴蛔呱绫＃訢RG醫(yī)保控費(fèi)政策對其擾動(dòng)不大，這是該類保險(xiǎn)產(chǎn)品最大的賣點(diǎn)。除此之外，與百萬醫(yī)療險(xiǎn)限公立二級以上醫(yī)院普通部（不報(bào)單人病房）不同，中高端醫(yī)療覆蓋醫(yī)院范圍廣，包括公立醫(yī)院普通部、國際部、特需部。特需部環(huán)境好，病房單間、雙人間，有獨(dú)立衛(wèi)浴。醫(yī)生多為主任級以上，就醫(yī)體驗(yàn)好。

以上成為部分保險(xiǎn)公司在百萬醫(yī)療險(xiǎn)受到DRG政策擾動(dòng)情況下，新的銷售“替代”產(chǎn)品。

但分析下來，中高端醫(yī)療險(xiǎn)有其自身的問題，并不能替代百萬醫(yī)療險(xiǎn)。原因有二：

第一，價(jià)格高昂。如30歲左右的我們?nèi)ベI普通的百萬醫(yī)療險(xiǎn)，一年只需幾百塊錢，與新農(nóng)合繳費(fèi)金額差不多；但買中端醫(yī)療險(xiǎn)，一年的花費(fèi)可能需要兩三千；高端醫(yī)療的花費(fèi)就更高了，可能需要五六千。

顯然中高端醫(yī)療險(xiǎn)是富人的配置，難替代大多數(shù)用戶是普通人的百萬醫(yī)療險(xiǎn)。

第二，與百萬醫(yī)療險(xiǎn)一樣，也存在外購藥保障不足的問題。中高端醫(yī)療險(xiǎn)對應(yīng)的醫(yī)療資源是醫(yī)院的國際部和特需部，雖然不走醫(yī)保，只要在醫(yī)院范圍內(nèi)的藥，都可以用。但要知道的是，醫(yī)院目錄內(nèi)的藥物大多集中在癌癥特藥，尋常疾病的進(jìn)口藥、原研藥保障有限。即，與當(dāng)下百萬醫(yī)療險(xiǎn)的處境一樣，也是對“大病”的保障較強(qiáng)，而小病保障較弱。

所以，雖然有保險(xiǎn)公司推出“不受DRG擾動(dòng)的中高端醫(yī)療險(xiǎn)”，但這類產(chǎn)品對普通人進(jìn)行百萬醫(yī)療險(xiǎn)的替代“性價(jià)比”并不高，不如等等保險(xiǎn)公司對現(xiàn)有產(chǎn)品的升級，屆時(shí)續(xù)保百萬醫(yī)療險(xiǎn)或更為合適。

#04小結(jié)

綜上，妙投認(rèn)為DRG醫(yī)改下，百萬醫(yī)療險(xiǎn)在“小病”場景下雖然受到免賠額的干擾，保障能力減弱，但對重大疾病的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償作用依然關(guān)鍵。

即，其保障功能并未消失。

此情況下，DRG改革更多的是倒逼險(xiǎn)企加快產(chǎn)品迭代，如降低免賠額、強(qiáng)化外購藥保障等，中長期看這對我們普通人來說或許并不是壞事。

只不過，挑選時(shí)可重點(diǎn)關(guān)注下面這些內(nèi)容：

1）基礎(chǔ)保障：考慮到DRG醫(yī)改下，很多治療可能會(huì)放到門診治療。所以，可優(yōu)選“住院醫(yī)療費(fèi)用、特殊門診醫(yī)療費(fèi)用、門診手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用、住院前后30天門急診醫(yī)療費(fèi)用”都包含的產(chǎn)品；

2）免賠額門檻：DRG下，有險(xiǎn)企開始升級百萬醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品，免賠額調(diào)低甚至推出“0免賠額”版本，可結(jié)合保費(fèi)提升以及自身經(jīng)濟(jì)實(shí)力綜合判斷選擇，只不過免賠額低的保障作用會(huì)大一些；

3）外購藥：能保多少種藥？癌癥特藥和普通外購藥都能報(bào)嗎？報(bào)銷條件如何？以及免責(zé)情況是怎樣？

4）續(xù)保條件：可挑選保證續(xù)保時(shí)間長，而且續(xù)保穩(wěn)定性強(qiáng)的產(chǎn)品，避免未來因身體變差、年齡變大買不到。

*以上分析討論僅供參考，不構(gòu)成任何投資建議。

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