這是達(dá)醫(yī)曉護(hù)的第5500篇文章

患者高熱休克命懸一線，早期診斷方是關(guān)鍵，

醫(yī)護(hù)直面超級(jí)細(xì)菌亮劍，轉(zhuǎn)危為安重獲新生。

患者外地出差、高熱不退，僅僅4天后突發(fā)暈厥抽搐，家屬立即120送來(lái)我院急診，卻沒料想病情如此兇險(xiǎn)！血壓幾乎測(cè)不到，昏迷休克，呼吸衰竭，患者全身多器官功能亮起紅燈，一張張病危通知單像鋒利的刀刃無(wú)情地沖擊著家屬的心理防線。

患者來(lái)院后我們立即將病人收入搶救室，予以氣管插管，開放補(bǔ)液通道，液體復(fù)蘇，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療等?；颊咔闆r稍微穩(wěn)定一些之后，在醫(yī)護(hù)人員的護(hù)送之下，行CT檢查明確感染病灶，果然在肝臟中發(fā)現(xiàn)了大問題！患者肝臟左葉出現(xiàn)一個(gè)巨大的囊實(shí)性占位，根據(jù)患者病史、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)、檢查報(bào)告等，陳志主任立刻判斷患者病因?yàn)楦文撃[，高度懷疑是一種超級(jí)毒力的細(xì)菌——肺炎克雷伯菌所致。由于患者病情危重，我們迅速啟動(dòng)了多學(xué)科會(huì)診機(jī)制，在超聲科協(xié)助下進(jìn)行了肝穿刺，第一天就引流出600ml膿液，極大地減少了患者體內(nèi)的細(xì)菌負(fù)荷。在急診ICU醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的共同努力下，患者終于挺過(guò)了感染關(guān)，并順利康復(fù)出院。

超級(jí)細(xì)菌肺炎克雷伯菌是什么？

肺炎克雷伯菌是一種腸桿菌科細(xì)菌，臨床中醫(yī)生習(xí)慣將其簡(jiǎn)稱為“肺克”。肺克常會(huì)引起社區(qū)及院內(nèi)感染，如肺炎、泌尿系感染、肝膿腫等，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致敗血癥，引發(fā)多臟器功能不全，甚至死亡。肺克是導(dǎo)致化膿性肝膿腫的常見細(xì)菌，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)在1986年首次報(bào)道了肺克引發(fā)的肝膿腫病例[1]，之后相關(guān)病例主要在東南亞地區(qū)發(fā)現(xiàn)，但有全球性流行的趨勢(shì)。流行病學(xué)調(diào)查顯示，肺克感染主要為亞裔人群，我國(guó)高毒力肺克的檢出率最高，達(dá)80%以上，而美國(guó)、英國(guó)、西班牙和加拿大等地區(qū)的檢出率不超過(guò)10%[2]。由高毒力肺克引起的肝膿腫還可發(fā)生轉(zhuǎn)移性感染，導(dǎo)致眼內(nèi)炎、腦膜炎、壞死性筋膜炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等肝外多部位浸潤(rùn)性感染 [3]。

為什么膿腫會(huì)跑到肝臟里面？

肺、尿路、腸道都是大家耳熟能詳?shù)母腥静课?，或者皮膚膿腫也能接受，但為啥肝臟也能形成膿腫？其實(shí)肝膿腫也是臨床上常見的消化系統(tǒng)感染性疾病之一，并且要兇險(xiǎn)難治得多。一些致病菌通過(guò)膽道、肝動(dòng)脈、門靜脈、直接蔓延等途徑侵入肝臟，引起的肝內(nèi)局灶性、化膿性病變，就是肝膿腫。常見引起肝膿腫的病原菌包括細(xì)菌、真菌、阿米巴等，其中細(xì)菌性肝膿腫最常見，占肝膿腫發(fā)病率的80%。

肝膿腫易感人群

目前認(rèn)為肝膽或胰腺疾?。ㄈ缒懴到Y(jié)石、急性膽囊炎、肝膽惡性腫瘤、肝膽侵入性操作等）、胰十二指腸手術(shù)、肝移植手術(shù)等是細(xì)菌性肝膿腫潛在的危險(xiǎn)因素。糖尿病、中老年、高血壓病史、惡性疾病病史（如結(jié)直腸癌病史）等亦被視作獨(dú)立危險(xiǎn)因素。需要尤其注意的是：肺克作為我國(guó)細(xì)菌性肝膿腫的主要致病菌，在糖尿病患者中感染比例有上升趨勢(shì)。

肝膿腫臨床表現(xiàn)

細(xì)菌性肝膿腫典型臨床表現(xiàn)為發(fā)熱和腹痛，其他常見癥狀包括惡心、嘔吐、厭食、體重減輕等。腹部癥狀和體征通常局限于右上腹，包括疼痛、肌衛(wèi)、肝區(qū)叩擊痛，甚至有反跳痛等。約半數(shù)的肝膿腫患者可出現(xiàn)肝腫大、右上腹壓痛或黃疸。部分患者腹部癥狀及體征常不明顯，僅表現(xiàn)為發(fā)熱，容易造成漏診、誤診，所以無(wú)典型腹痛的患者不能排除肝膿腫可能。

導(dǎo)致患者臨床表現(xiàn)不典型的原因可能有：

①膿腫早期較小或膿腫位置較深未累及肝包膜；

②早期應(yīng)用抗菌藥物延緩病情進(jìn)展；

③高齡患者應(yīng)激反應(yīng)及腹痛等不適感覺減弱；

④細(xì)菌毒力較弱；

⑤被腹部其他疾病掩蓋。

如何早期發(fā)現(xiàn)肝膿腫[4]

血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等感染指標(biāo)明顯升高， 肝膿腫患者可見膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重感染可出現(xiàn)相應(yīng)臟器功能指標(biāo)異常，如心肌肌鈣蛋白升高、凝血指標(biāo)異常、血肌酐升高、低白蛋白血癥、貧血（正細(xì)胞正色素性貧血）及血小板下降等。懷疑感染的患者都應(yīng)該在抗菌藥物使用前完善病原學(xué)檢測(cè)，以精確診斷病原微生物。?

超聲檢測(cè)仍然是診斷細(xì)菌性肝膿腫的一線手段，特別是對(duì)癥狀不典型的肝膿腫的早發(fā)現(xiàn)、早治療有益。此外CT、MRI也是診斷肝膿腫較好的影像學(xué)手段。

肝膿腫如何治療？[4]

早期經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)在考慮原發(fā)病因的基礎(chǔ)上盡可能全面覆蓋肝膿腫常見致病菌，如腸桿菌（肺炎克雷伯菌，大腸埃希菌和其他腸桿菌）、葡萄球菌、厭氧菌。根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整藥物治療方案。超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膿腫穿刺置管引流是細(xì)菌性肝膿腫治療的重要方法，應(yīng)盡早實(shí)現(xiàn)引流。

[1] Liu YC，Cheng DL，Lin CL. Klebsiella pneumoniae liver abscess associated with septic endophthalmitis . Arch Intern Med, 1986, 146（10）: 1913-1916.

[2] 李星宇，申川，王亞東等。高毒力肺炎克雷伯菌肝膿腫的診治進(jìn)展，中華傳染病雜志，2021；39（2）：116-120.

[3] Yang CC, Yen CH, Ho MW, et al. Comparison of pyogenic liver abscess caused by non-Klebsiella pneumoniae and Klebsiella pneumoniae. J Microbiol Immunol Infect. 2004;37（3）:176-184.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì). 細(xì)菌性肝膿腫診治急診專家共識(shí). 中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2022,31(03),273-280.

作者：復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院

急診內(nèi)科 韓蕊

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