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患者高熱休克命懸一線，早期診斷方是關鍵，

醫護直面超級細菌亮劍，轉危為安重獲新生。

患者外地出差、高熱不退，僅僅4天后突發暈厥抽搐，家屬立即120送來我院急診，卻沒料想病情如此兇險！血壓幾乎測不到，昏迷休克，呼吸衰竭，患者全身多器官功能亮起紅燈，一張張病危通知單像鋒利的刀刃無情地沖擊著家屬的心理防線。

患者來院后我們立即將病人收入搶救室，予以氣管插管，開放補液通道，液體復蘇，經驗性抗感染治療等?；颊咔闆r稍微穩定一些之后，在醫護人員的護送之下，行CT檢查明確感染病灶，果然在肝臟中發現了大問題！患者肝臟左葉出現一個巨大的囊實性占位，根據患者病史、實驗室化驗、檢查報告等，陳志主任立刻判斷患者病因為肝膿腫，高度懷疑是一種超級毒力的細菌——肺炎克雷伯菌所致。由于患者病情危重，我們迅速啟動了多學科會診機制，在超聲科協助下進行了肝穿刺，第一天就引流出600ml膿液，極大地減少了患者體內的細菌負荷。在急診ICU醫護團隊的共同努力下，患者終于挺過了感染關，并順利康復出院。

超級細菌肺炎克雷伯菌是什么？

肺炎克雷伯菌是一種腸桿菌科細菌，臨床中醫生習慣將其簡稱為“肺克”。肺克常會引起社區及院內感染，如肺炎、泌尿系感染、肝膿腫等，嚴重者可能導致敗血癥，引發多臟器功能不全，甚至死亡。肺克是導致化膿性肝膿腫的常見細菌，我國臺灣地區在1986年首次報道了肺克引發的肝膿腫病例[1]，之后相關病例主要在東南亞地區發現，但有全球性流行的趨勢。流行病學調查顯示，肺克感染主要為亞裔人群，我國高毒力肺克的檢出率最高，達80%以上，而美國、英國、西班牙和加拿大等地區的檢出率不超過10%[2]。由高毒力肺克引起的肝膿腫還可發生轉移性感染，導致眼內炎、腦膜炎、壞死性筋膜炎、中樞神經系統感染等肝外多部位浸潤性感染 [3]。

為什么膿腫會跑到肝臟里面？

肺、尿路、腸道都是大家耳熟能詳的感染部位，或者皮膚膿腫也能接受，但為啥肝臟也能形成膿腫？其實肝膿腫也是臨床上常見的消化系統感染性疾病之一，并且要兇險難治得多。一些致病菌通過膽道、肝動脈、門靜脈、直接蔓延等途徑侵入肝臟，引起的肝內局灶性、化膿性病變，就是肝膿腫。常見引起肝膿腫的病原菌包括細菌、真菌、阿米巴等，其中細菌性肝膿腫最常見，占肝膿腫發病率的80%。

肝膿腫易感人群

目前認為肝膽或胰腺疾?。ㄈ缒懴到Y石、急性膽囊炎、肝膽惡性腫瘤、肝膽侵入性操作等）、胰十二指腸手術、肝移植手術等是細菌性肝膿腫潛在的危險因素。糖尿病、中老年、高血壓病史、惡性疾病病史（如結直腸癌病史）等亦被視作獨立危險因素。需要尤其注意的是：肺克作為我國細菌性肝膿腫的主要致病菌，在糖尿病患者中感染比例有上升趨勢。

肝膿腫臨床表現

細菌性肝膿腫典型臨床表現為發熱和腹痛，其他常見癥狀包括惡心、嘔吐、厭食、體重減輕等。腹部癥狀和體征通常局限于右上腹，包括疼痛、肌衛、肝區叩擊痛，甚至有反跳痛等。約半數的肝膿腫患者可出現肝腫大、右上腹壓痛或黃疸。部分患者腹部癥狀及體征常不明顯，僅表現為發熱，容易造成漏診、誤診，所以無典型腹痛的患者不能排除肝膿腫可能。

導致患者臨床表現不典型的原因可能有：

①膿腫早期較小或膿腫位置較深未累及肝包膜；

②早期應用抗菌藥物延緩病情進展；

③高齡患者應激反應及腹痛等不適感覺減弱；

④細菌毒力較弱；

⑤被腹部其他疾病掩蓋。

如何早期發現肝膿腫[4]

血常規、C反應蛋白、降鈣素原等感染指標明顯升高， 肝膿腫患者可見膽紅素、轉氨酶升高，嚴重感染可出現相應臟器功能指標異常，如心肌肌鈣蛋白升高、凝血指標異常、血肌酐升高、低白蛋白血癥、貧血（正細胞正色素性貧血）及血小板下降等。懷疑感染的患者都應該在抗菌藥物使用前完善病原學檢測，以精確診斷病原微生物。?

超聲檢測仍然是診斷細菌性肝膿腫的一線手段，特別是對癥狀不典型的肝膿腫的早發現、早治療有益。此外CT、MRI也是診斷肝膿腫較好的影像學手段。

肝膿腫如何治療？[4]

早期經驗性應用抗菌藥物應在考慮原發病因的基礎上盡可能全面覆蓋肝膿腫常見致病菌，如腸桿菌（肺炎克雷伯菌，大腸埃希菌和其他腸桿菌）、葡萄球菌、厭氧菌。根據藥敏結果及時調整藥物治療方案。超聲或CT引導下經皮肝膿腫穿刺置管引流是細菌性肝膿腫治療的重要方法，應盡早實現引流。

[1] Liu YC，Cheng DL，Lin CL. Klebsiella pneumoniae liver abscess associated with septic endophthalmitis . Arch Intern Med, 1986, 146（10）: 1913-1916.

[2] 李星宇，申川，王亞東等。高毒力肺炎克雷伯菌肝膿腫的診治進展，中華傳染病雜志，2021；39（2）：116-120.

[3] Yang CC, Yen CH, Ho MW, et al. Comparison of pyogenic liver abscess caused by non-Klebsiella pneumoniae and Klebsiella pneumoniae. J Microbiol Immunol Infect. 2004;37（3）:176-184.

[4] 中華醫學會急診醫學分會. 細菌性肝膿腫診治急診專家共識. 中華急診醫學雜志,2022,31(03),273-280.

作者：復旦大學附屬華東醫院

急診內科 韓蕊

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