作者：曾念、陳子彬、豐浩榮、廖強(qiáng)

湖州學(xué)院附屬南太湖醫(yī)院麻醉科

通信作者：陳子彬 Email：czb13738201807@126.com

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患者基本信息

患者男，年齡：65歲。因“摔傷致右腕及右小腿腫痛畸形1小時(shí)”于2024年11月12日入院。入院診斷：右脛腓骨粉碎性骨折（中下段/上段）；右踝關(guān)節(jié)骨折（內(nèi)踝）；右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折伴尺骨莖突骨折；高血壓病3級(jí)（極高危，入院BP 202/127mmHg，未規(guī)律治療）；腦梗死病史（2023年7月）。

術(shù)前輔助檢查：

四肢CT：右脛腓骨、右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，右內(nèi)踝及尺骨莖突骨折

胸部CT：雙肺多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)（轉(zhuǎn)移待排）、冠狀動(dòng)脈鈣化斑（提示冠心病風(fēng)險(xiǎn)）

心電圖：竇性心律，ST-T改變（V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、T波倒置），QTc延長(zhǎng)

心臟超聲：LVEF 68%，三尖瓣輕度反流。

實(shí)驗(yàn)室檢查：BNP 106 pg/mL（正常）、凝血功能、電解質(zhì)正常。

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麻醉與手術(shù)

完善術(shù)前準(zhǔn)備后，于2024年11月13日，全身麻醉下行右橈骨及右脛腓骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

1、事件經(jīng)過(guò)：10:10入室，常規(guī)監(jiān)測(cè)，心率67次/分，氧飽95%，血壓170/98mmHg。10:20麻醉誘導(dǎo)，咪達(dá)唑侖2mg，舒芬太尼20ug，依托咪酯20mg，順式阿曲庫(kù)銨10mg。給氧去氮3分鐘后，插入喉罩。設(shè)置麻醉機(jī)參數(shù)：Vt：500ml；F：12次/分;I:E=1:2；peep=5cmH2O；FiO2:60%。綁好右上肢和右下肢止血帶，10:45右上肢止血帶充氣后，開(kāi)始進(jìn)行右橈骨骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)，11:30右橈骨手術(shù)結(jié)束后松開(kāi)止血帶，病人生命體征平穩(wěn)，血壓110/70mmHg，心率 60 bpm,心電圖波形正常。11:32右下肢止血帶充氣，開(kāi)始進(jìn)行右脛腓骨骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)。下肢綁止血帶后，血壓上升維持在150/87mmHg水平，心率66 bpm，心電圖正常，SPO2 100%。12:55下肢骨折手術(shù)結(jié)束，包扎完后開(kāi)始松止血帶，病人心電圖開(kāi)始變化，由竇性心率轉(zhuǎn)成室速/室撲，血壓135/84mmHg，心率185 bpm，脈搏70bpm，30s后血壓測(cè)不出，心率190 bpm，脈搏測(cè)不出，血氧出不來(lái)。

2、處理：立即匯報(bào)上級(jí)醫(yī)生及心內(nèi)科醫(yī)生并開(kāi)始搶救。13:00給5%利多卡因2ml，麻黃堿12mg，患者心率一過(guò)性的恢復(fù)正常，SPO2 100%,兩分鐘過(guò)后心率再次轉(zhuǎn)為室撲/室顫，血氧飽和度再次測(cè)不出來(lái)。按壓股動(dòng)脈未觸及動(dòng)脈搏動(dòng)，將喉罩換成氣管插管，開(kāi)始進(jìn)行心肺復(fù)蘇，并間斷靜推腎上腺素5ml(1ml:1.0mg+500ml生理鹽水)，13:15準(zhǔn)備除顫，能量200J，連續(xù)除顫兩次，靜滴碳酸氫鈉250ml，靜推胺碘酮150mg，兩三分鐘之后患者生命體征慢慢恢復(fù)平穩(wěn)，維持在SPO2 100%，HR 85bpm，PR 85bpm，BP 157/103 mmHg，停止心肺復(fù)蘇，床旁心電圖顯示下壁及前壁心梗（見(jiàn)圖1），后泵注胺碘酮300mg+5%葡萄糖注射液50ml，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室行冠脈造影。冠脈造影顯示患者左前降支中段次全閉塞，予以冠脈藥物球囊擴(kuò)張術(shù)（見(jiàn)圖2），術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)觀察。

圖1

圖2

3、術(shù)后輔助檢查

行冠脈藥物球囊擴(kuò)張后的心電圖：竇率，T波改變，QTc延長(zhǎng)。術(shù)后第一天的心電圖：竇率，T波異常（前側(cè)壁心肌缺血，V3-V5 T波倒置）（見(jiàn)圖3）、心肌酶譜檢查： CK、CK-MB明顯升高，肌鈣蛋白I。肌紅蛋白明顯升高。（見(jiàn)圖4）

圖3

圖4

3

術(shù)后恢復(fù)情況

于術(shù)中第二天早上9:10分拔除氣管導(dǎo)管。患者對(duì)自己的名字有反應(yīng)，但對(duì)其他事物反應(yīng)差，答話困難，神情呆滯。術(shù)后第二天病人恢復(fù)情況：患者對(duì)問(wèn)話反應(yīng)較好，答話有些遲鈍，肢體活動(dòng)度較好。

術(shù)后第三天病人恢復(fù)情況：肢體可以活動(dòng)，反應(yīng)較好，答話較好。術(shù)后第十天隨訪：患者肢體活動(dòng)度正常，對(duì)事物的反應(yīng)較之前差，能與人交流，大小便有時(shí)會(huì)控制不住。

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不足與反思

1、術(shù)前評(píng)估不足

忽視心電圖預(yù)警 ：ST-T改變（尤其是V2-V5導(dǎo)聯(lián)）應(yīng)啟動(dòng)冠脈評(píng)估（ACC/AHA 術(shù)前心臟評(píng)估指南）[1]。建議對(duì)年齡大>65歲、卒中史、高血壓等的患者進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)，術(shù)前冠脈CTA篩查。

2、止血帶管理缺陷

關(guān)鍵改進(jìn)措施：高危患者止血帶壓力≤250 mmHg，單次時(shí)間<90分鐘（《中國(guó)骨科手術(shù)止血帶應(yīng)用專家共識(shí)》2022）[2]。應(yīng)充分做好釋放止血帶前的準(zhǔn)備如：擴(kuò)容（晶體液300-500ml）；逐步減壓（每30秒降低不超過(guò)100 mmHg）；放止血帶時(shí)抬高患肢；備用去甲腎上腺素維持灌注壓。

3、術(shù)后監(jiān)測(cè)漏洞

需延長(zhǎng)心電監(jiān)測(cè)：心梗風(fēng)險(xiǎn)高峰在止血帶釋放后6小時(shí)內(nèi)（Anesthesiology 2020）[3]

參考文獻(xiàn)：

[1] Fleisher LA et al. Circulation 2022;145(18):e895-e1032. (術(shù)前心臟評(píng)估)

[2] 《中國(guó)骨科手術(shù)止血帶應(yīng)用專家共識(shí)》. 中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志 2022;15(1):1-8.

[3] Memtsoudis SG et al. Anesthesiology 2020;132(5):1047-1057. (止血帶相關(guān)心梗時(shí)限)

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