在高血壓和心絞痛的治療中,硝苯地平作為臨床常用的鈣通道阻滯劑被廣泛應(yīng)用。然而,這個看似簡單的常用藥物在實際使用中存在諸多注意事項和禁忌證,臨床上經(jīng)常出現(xiàn)處方錯誤。本文將系統(tǒng)梳理硝苯地平臨床應(yīng)用的10個關(guān)鍵問題,幫助醫(yī)生掌握規(guī)范用藥方法,避免常見用藥錯誤。
問題1:哪些高血壓患者最適合選用硝苯地平?
硝苯地平屬于二氫吡啶類鈣通道阻滯劑,是高血壓的一線治療藥物。其優(yōu)選人群包括:
1.容量性高血壓患者:老年高血壓、單純收縮性高血壓及低腎素活性或低交感活性的高血壓患者;
2.合并動脈粥樣硬化患者:高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化及周圍血管病患者。
問題2:硝苯地平常用的口服劑型有何特點?如何使用?
目前,常用口服劑型包括:普通片、緩釋片、控釋片。不同的劑型具有各自不同的藥代動力學(xué)特點。
表 硝苯地平不同口服劑型的特點
注:緩釋片根據(jù)工藝不同可分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型
問題3:高血壓急癥時能否舌下含服硝苯地平?
硝苯地平普通片的藥品說明書顯示,在緊急情況下可舌下含服,但緩釋片和控釋片明確要求整片吞服,不可舌下含服。需要注意的是,盡管過去舌下含服硝苯地平普通片曾用于高血壓急癥,但近年研究發(fā)現(xiàn)這種方式可能導(dǎo)致血壓驟降等嚴(yán)重風(fēng)險,且無法精準(zhǔn)控制降壓速度和幅度。
《國家基層高血壓防治管理指南(2020年)》明確指出,避免舌下含服硝苯地平快速降壓。對于血壓≥180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)但不伴急性靶器官損害的患者,更推薦口服短效降壓藥如卡托普利或美托洛爾。
問題4:各種劑型的硝苯地平能否掰開服用?
硝苯地平普通片可以掰開服用,但緩釋片和控釋片必須整片吞服。緩控釋制劑通過特殊結(jié)構(gòu)實現(xiàn)藥物緩慢釋放,若掰開或嚼碎會破壞其骨架或膜衣,導(dǎo)致藥物突釋,可能引發(fā)致命性低血壓,同時喪失長效降壓作用。
問題5:服用控釋片后糞便中出現(xiàn)完整藥片是否影響療效?
這是正常現(xiàn)象。硝苯地平控釋片的外殼為不可吸收的惰性材料,藥物在腸道內(nèi)持續(xù)釋放后,空殼會隨糞便排出。患者無需擔(dān)心藥物未吸收,也不應(yīng)重復(fù)補服。
問題6:心力衰竭患者能否使用硝苯地平?
禁用。硝苯地平通過擴張動脈血管可能增加心臟負荷,加重心力衰竭癥狀。對于心衰患者,如需使用鈣拮抗劑,應(yīng)選擇氨氯地平或非洛地平,二者對心功能影響較小。
《中國心力衰竭診斷和治療指南(2024)》推薦,在常規(guī)降壓治療無效時,可聯(lián)用氨氯地平或非洛地平,尤其適用于合并穩(wěn)定性心絞痛的患者。
問題7:高血壓合并腎功能不全患者能否使用硝苯地平?
可以安全使用。硝苯地平主要通過肝臟代謝為無活性產(chǎn)物,經(jīng)腎臟排泄的比例較低,因此腎功能不全者通常無需調(diào)整劑量,尤其適用于腎功能顯著異常的高血壓患者。
問題8:重度肝功能不全患者使用硝苯地平控釋片30 mg/d是否合理?
不合理。硝苯地平說明書指出,肝功能損害患者需根據(jù)Child-Pugh分級調(diào)整劑量,重度肝功能不全者代謝能力顯著下降,可能引發(fā)藥物蓄積。雖然缺乏相關(guān)藥代動力學(xué)研究,但臨床建議減量或換用更安全的降壓藥,并密切監(jiān)測血壓及肝功能。
問題9:妊娠期高血壓患者如何使用硝苯地平?
《妊娠期高血壓疾病診治指南(2020)》建議普通片劑量為5~20 mg,3~4次/d,或緩控釋制劑1~2次/d。需注意,現(xiàn)有證據(jù)尚不能完全排除其對胎兒的潛在風(fēng)險,臨床使用時需權(quán)衡利弊。
問題10:硝苯地平常見不良反應(yīng)有哪些?如何處理?
常見不良反應(yīng)包括踝部水腫、牙齦增生和面部潮紅。面部潮紅多見于用藥初期,通常隨治療時間延長逐漸耐受;踝部水腫與劑量相關(guān),可通過減量、聯(lián)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑或換藥緩解;牙齦增生多發(fā)生于用藥1~3個月內(nèi),停藥后多可消退,嚴(yán)重者需口腔科干預(yù)。
此外,部分患者可能出現(xiàn)便秘、惡心等胃腸道反應(yīng),多數(shù)可耐受,若癥狀持續(xù)需考慮換藥,用藥期間保持口腔清潔可降低牙齦增生風(fēng)險。
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