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撰文：王碩、李惠

重復經顱磁刺激（rTMS）是一種無創的神經調控方式，具有較高的耐受性和安全性，這里我們將對rTMS的作用機制和在抑郁癥中的臨床應用進行介紹。

在分子生物學水平的影響

rTMS能夠誘導大腦紋狀體和中腦邊緣區域的多巴胺釋放。與情緒相關的另一種神經遞質谷氨酸而言，一項研究在使用rTMS治療17名重度抑郁發作患者后發現，治療有反應的患者基線谷氨酸濃度較低，并在治療后顯著增加，且增加水平與rTMS的治療劑量相關。也有研究證明了rTMS能夠促進去甲腎上腺素、膽堿等的釋放。

rTMS對腦的不同區域產生影響

rTMS可以對腦的不同區域產生影響。包括大腦皮層、邊緣系統、小腦和中腦等腦區。常用于抑郁癥的rTMS治療模式主要包括，能夠興奮靶區域的高頻rTMS(HFL-rTMS)和能夠抑制靶區域的低頻rTMS（LFR-rTMS）。

在一些腦區中，HFL-rTMS能夠顯著增加局部腦血流量，如前額葉、頂葉、初級運動和軀體感覺皮層、海馬等；但在一些腦區，卻有相反的效果，如顳葉、蒼白球、豆狀核、小腦等；不僅如此，rTMS也能夠通過長時程增強效應或長時程抑制效應影響突觸可塑性，對腦的功能網絡產生影響。包括默認模式網絡、中央執行網絡和顯著網絡等腦中具有重要意義的連接網絡，涉及前額葉、扣帶回、頂葉、扣帶回、角回、海馬、紋狀體、丘腦等廣泛腦區。

到目前為止, 已有大量的臨床研究驗證了rTMS在抑郁發作中的療效。目前最為常用的治療模式是由CANMAT指南和美國精神醫學學會共識建議的治療參數：靶向刺激左側背外側前額葉皮質， 110-120%運動閾值的刺激強度，采用10Hz刺激頻率，單次刺激4s，刺激間隔26s，單日共3000個脈沖刺激，每周共治療5天，持續治療4-6周。其它治療參數也顯示出一定療效，如應用于右側背外側前額葉皮質的低頻（1-5Hz）rTMS，低頻rTMS能夠提供不亞于高頻rTMS的臨床療效，同時患者的接受度和耐受性也比較良好。

深部經顱磁刺激治療（deep transcranial magnetic stimulation，dTMS）與普通的rTMS相比，通過使用特殊的H型線圈，在不明顯增加淺層皮層誘導電場的條件下，實現對大腦深層皮質和皮質下纖維的刺激。

此外還有θ波短陣快速脈沖模式能夠在不增加副反應的情況下，極大的縮短單次治療時間。來自斯坦福大學的團隊開發了斯坦福神將調控治療（Stanford Neuromodulation Therapy，SNT）的加速治療方案，該方案使用磁共振神經導航進行靶點定位，采用iTBS治療模式，并采取每日10次、為期5天的時間安排，在開放性試驗中獲得了90%以上的有效率，之后該團隊在隨機對照研究中實現了平均52.5%的減分率，顯著高于偽刺激治療組，遺憾是暫無與傳統模式的對照研究。

rTMS治療有效性

從上世界90年代至今，rTMS在抑郁癥的治療中應用的越來越廣泛，多項研究證明了它對不同年齡分層患者的治療有效性。在重度抑郁發作的成人患者中，《英國醫學雜志》在2019年發表的一項meta分析調查評估了各種腦刺激治療技術在急性期治療中的臨床療效和耐受性，該研究納入了包括改良電抽搐（ECT）、磁抽搐（MST）、跨顱直流電刺激（tDCS）以及各類不同模式的rTMS，共計113項隨機對照研究。

研究指出，包括rTMS在內的多類腦刺激技術均能夠使患者獲得較好的療效，且與偽刺激相比不增加不良反應。在兒童及青少年患者中，rTMS仍有療效和較好的耐受性。在老年患者中， rTMS療效和耐受也得到證明。除了不同年齡段的患者外，也有研究證明了rTMS在包括圍產期患者、產后抑郁患者等特殊人群中的療效。除了抑郁急性期療效外，研究人員也探討了rTMS進行維持治療抑郁癥的潛力。

總而言之，目前rTMS的不同治療模式在不同人群中的應用均得到了普遍的驗證，是一種面向抑郁癥患者行之有效的無創物理治療措施。

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本文來源：上海交大醫學院附屬精神衛生中心

責任編輯：葉子

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