引用本文：中國臨床腫瘤學會淋巴瘤專家委員會，中國臨床腫瘤學會白血病專家委員會，中國臨床腫瘤學會骨髓瘤專家委員會，等．多發性骨髓瘤骨病臨床診療指南（2024年版）[J/CD]．腫瘤綜合治療電子雜志，2025，11（2）：85-94．

1 概述

多發性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是漿細胞異常增生并分泌單克隆免疫球蛋白及其片段（M蛋白），進而引發相關組織及器官損傷的一種血液系統惡性腫瘤[1]。多發性骨髓瘤骨病（multiple myeloma bone disease，MBD）是其進展的重要臨床表現，MBD是指由MM細胞所致的骨破壞病變，臨床表現為骨質疏松、高鈣血癥、溶骨性破壞及病理性骨折等。2014年國際骨髓瘤工作組（International Myeloma Working Group，IMWG）更新了MM的診斷標準，其中MBD的定義為骨放射學檢查[X線、計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、全身低劑量CT（whole body low dose CT，WBLD CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或正電子發射斷層掃描/CT（positron emission tomography/CT，PET/CT）]上可見≥ 1個穿鑿樣溶骨性骨破壞病灶（≥ 5 mm）[2]。這些患者發生骨相關事件（skeletal-related event，SRE）的風險高，包括病理性骨折、脊髓壓迫等，需要手術或放射治療（以下簡稱放療）干預，增加了患者的疾病負擔，降低了患者的生活和生存質量[3]。中華醫學會血液學分會與中國抗癌協會血液腫瘤專業委員會于2011年制定了《多發性骨髓瘤骨病診治指南（2011版）》[4]，國際骨髓瘤基金會中國多發性骨髓瘤工作組外科治療專家委員會2016年制訂了《多發性骨髓瘤骨病外科治療中國專家共識》[5]，中國臨床腫瘤學會指南工作委員會2021年制定了《多發性骨髓瘤骨病臨床診療專家共識2021》[6]，中國抗癌協會血液腫瘤專業委員會與中華醫學會血液學分會2022年制定了《中國多發性骨髓瘤骨病診療指南（2022年版）》[7]，有力推動了我國MBD的規范診療。近年來，隨著MBD領域的診療發展，以及強調多學科協作模式和MBD的全程管理，優化了MBD的治療。中國臨床腫瘤學會淋巴瘤專家委員會、中國臨床腫瘤學會白血病專家委員會、中國臨床腫瘤學會骨髓瘤專家委員會、北京慢性病防治與健康教育研究會組織專家對既往共識進行了更新，升級為《多發性骨髓瘤骨病臨床診療指南（2024年版）》，以更好地指導MBD診療的臨床實踐。

2 多發性骨髓瘤骨病的診斷

MBD的影像學檢查方法包括X線檢查、CT、MRI、PET/CT等，其中X線檢查因敏感度低，骨量丟失達到30%～50%才能被檢出，其已逐步被其他手段取代。目前認為WBLD CT是評估MBD的首選影像學檢查，MRI是評價骨髓浸潤程度和脊髓壓迫的首選手段，PET/CT主要用于髓外病變的范圍和骨髓微小殘留病變（minimal residual disease，MRD）的評估以及對疾病預后的判斷[8]。

2.1 X線檢查

X線檢查敏感度低，據統計，約20% X線檢查陰性的患者，通過其他檢查可發現MM活動的證據[9]。由此X線檢查已經逐步被其他檢查取代。專家組建議僅在其他影像學手段不可及的情況下，推薦使用X線檢查作為MBD的診斷。

2.2 CT

CT可發現早期骨質破壞，對于溶骨性病變尤其敏感，對于脊柱、肋骨和骨盆的病灶檢出率高于X線檢查，費用相對較低，可及性較好，故專家組建議將WBLD CT作為MBD診斷和治療后評估的主要手段。

2.3 MRI

MRI是檢測MM骨髓浸潤的“金標準”，對于可疑病灶是否存在腫瘤浸潤有重要的鑒別價值。對于存在脊柱壓縮性骨折的患者，MRI檢查可以了解脊髓壓迫情況。上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院的臨床研究數據顯示，彌散加權成像（di?usion weighted imaging，DWI）能有效反映骨髓血管形成和細胞增生程度，表觀擴散系數的變化與緩解深度明確相關，可作為預測深度緩解的有效手段[10]。

2.4 PET/CT

PET/CT可有效檢測MM細胞的代謝活性，對于溶骨性病灶和骨質破壞非常敏感，且易檢測出髓外病灶，在整體MBD的診斷方面有重要作用。但在無骨質破壞的情形下，如僅有代謝活性增強，不足以診斷MBD。同時，作為影像學MRD評估的檢測手段，殘留的局部病灶對于MM患者的預后有判斷價值，有臨床研究推薦在骨髓瘤患者誘導治療后或維持治療前進行PET/CT檢查。但受到高昂費用和可及性差的影響，專家組建議應當根據具體情況決定是否采用PET/CT用于MBD診斷的各類影像學檢查的優點和缺點比較見表1。

2.5 實驗室診斷

在MBD的實驗室診斷方面，高特異度和敏感度的實驗室指標還有待進一步的研究。MBD患者存在骨吸收亢進和骨轉換率增高，國內研究者發現，β-異構化的C-端肽Ⅰ型膠原片段（β-CTx）（反映骨吸收能力）、骨鈣素（反映骨轉換率）可有效反映MBD患者的骨損傷程度，在廣泛型骨損傷的MBD患者中，β-CTx、骨鈣素含量及β-CTx與總Ⅰ型膠原氨基端延長肽TP1NP（反映骨合成能力）的比值顯著增加。尤其是β-CTx對廣泛型骨損傷MBD患者的診斷具有重要價值[11-12]。而國外學者研究發現，在達到緩解的患者中，治療6個月時β-CTx水平與基線時無明顯差異，而在治療無效的患者中，治療6個月時β-CTx水平對比基線時顯著升高，提示監測β-CTx變化有助于判斷患者對治療的反應[13]。

指南推薦意見：

（1）MBD的診斷是活動性MM全面診斷的重要組成部分。凡是考慮診斷為活動性MM患者均應進行影像學檢查。同時對于無靶器官損害的患者，MRI檢查出現＞1處且＞5 mm的局灶性骨質破壞也是需要啟動治療的指征。

（2）普通X線檢查：推薦在其他檢查不可及時，作為MBD的篩查；對顱骨、四肢長骨病灶敏感度好，可作為其他檢查手段的補充。

（3）WBLD CT檢查：推薦作為診斷和評估MBD的常規檢查手段，肋骨CT三維成像有助于發現肋骨病變。

（4）MRI檢查：推薦作為評估骨髓浸潤的“金標準”，可以鑒別可疑溶骨性病灶和骨質疏松部位是否存在骨髓浸潤。對于CT未檢出明顯骨質破壞的患者，可考慮行脊柱和骨盆MRI檢查以排查符合骨髓瘤定義事件的局部病灶。MRI同時適用于頸椎、胸椎、腰椎、骨盆病變及脊髓壓迫等檢查。

（5）PET/CT檢查：推薦對于存在可疑髓外漿細胞瘤的患者進行檢查。對于達到骨髓MRD陰性的患者，推薦作為影像學MRD檢測。

（6）不再推薦骨密度和發射型計算機斷層成像（emission computed tomography，ECT）作為診斷MBD的常規檢查手段。

3 多發性骨髓瘤骨病預防與治療

標準化、規范化的抗MM治療是治療MBD的基礎和最重要的部分。通過抗腫瘤治療可以延緩MM的病理進程，避免進一步加劇骨質破壞，達到治療骨病的作用。此外，針對MBD的預防和治療還包括減少骨質破壞、減輕骨痛癥狀以及降低骨病并發癥的發生率。骨靶向藥物是治療骨病、延緩SRE發生的常用藥物。

3.1 一般治療

除外脊椎骨骨折的急性期，一般情況下不建議患者絕對臥床，否則更易發生脫鈣。鼓勵患者進行適當的活動，如步行、游泳等，但應避免劇烈運動或對抗性運動。存在脊柱病變的患者應臥加有軟墊的硬板床，預防脊椎骨骨折導致的脊髓壓迫。

3.2 骨靶向藥物

專家組推薦臨床應用骨靶向藥物的適應證包括：①所有活動性MM患者，無論在影像學檢查中是否存在MM相關骨病證據，均應接受骨靶向治療，包括雙膦酸鹽或地舒單抗[14]。②MM伴高鈣血癥：中、重度高鈣血癥（校正后血鈣≥2.9 mmol/L）需要立即使用骨靶向藥物，同時給予靜脈水化，加用呋塞米等利尿藥，并使用糖皮質激素。③孤立性漿細胞瘤、意義未明單克隆免疫球蛋白血癥、冒煙型MM：僅在伴有骨質疏松的情況下推薦使用骨靶向藥物[14-15]，應用方法應參照骨質疏松指南[16]。

臨床用于MBD預防和治療的骨靶向藥物的適應證以及禁忌證見表2。其中第一代不含氮的雙膦酸鹽以氯屈膦酸為代表；第二代含氮雙膦酸鹽以帕米膦酸鈉為代表；第三代雙膦酸鹽延長了側鏈，藥物活性進一步增強，如加入飽和羥鏈的伊班膦酸鈉、環狀結構的唑來膦酸和環庚胺衍生的因卡膦酸二鈉[17]，相比前兩代，除減輕癥狀、延緩SRE獲益外，還可顯著降低高鈣血癥風險、提升骨密度、改善骨代謝，例如：因卡膦酸相比其他第三代雙膦酸鹽，發熱、腎毒性及下頜骨壞死等不良反應發生率更低[18]。目前，尚缺乏確鑿的循證醫學證據支持伊班膦酸鈉在預防和治療MBD方面的有效性。

3.2.1 雙膦酸鹽藥物的選擇

雙膦酸鹽是一類焦膦酸鹽分子的穩定類似物，被破骨細胞內吞后，可誘導破骨細胞凋亡，抑制溶骨[19]。多項臨床試驗表明，應用雙膦酸鹽可有效降低MM的SRE、病理性骨折的發生和緩解骨痛。雙膦酸鹽類藥物化學結構不同，因此其臨床活性和功效亦有不同。目前在MM中研究較多的雙膦酸鹽主要有氯屈膦酸、帕米膦酸、唑來膦酸等。選擇雙膦酸鹽時應綜合考慮不同藥物的優缺點，尤其應注意雙膦酸鹽可能引起的腎毒性和頜骨壞死（osteonecrosis of the jaw，ONJ）。

一項大型雙盲、隨機臨床試驗表明，每月靜脈注射帕米膦酸鈉較安慰劑可以減輕患者疼痛和骨相關并發癥，并改善MM DS Ⅲ期患者和≥1處溶骨性病變患者的生活質量[20]。另一項Ⅲ期研究中，研究人員對比了唑來膦酸和帕米膦酸在乳腺癌及MM患者中的長期療效和安全性。結果顯示，唑來膦酸組和帕米膦酸組在預防≥1次SRE發生率上無顯著差異（P＝0.593），且至首次發生SRE的時間也相似（P＝0.538），從而證實了唑來膦酸和帕米膦酸在骨病治療方面的療效和安全性[21]。Ⅲ期MRCIX研究比較了在抗MM治療基礎上加入唑來膦酸對比氯屈膦酸的療效。研究結果顯示，相比氯屈膦酸，唑來膦酸能明顯降低SRE發生風險（P＝0.0004），顯著延長MM患者中位無進展生存（progression-free survival，PFS）時間（19.5個月比17.5個月，P＝0.07）和中位總生存（overall survival，OS）時間（52個月比46個月，

P

以上研究表明，唑來膦酸治療MBD療效優于氯屈膦酸，與帕米膦酸相當。鑒于唑來膦酸簡易的給藥程序和與降低死亡率相關聯的顯著效果，可能在臨床選擇上優于帕米膦酸。一項單中心回顧性隊列研究表明，與持續雙膦酸鹽治療相比，連續接受＞3個月雙膦酸鹽治療后轉為地舒單抗治療的患者SRE風險顯著降低（HR＝0.47，P＝0.019）[24]。這些證據表明，從雙膦酸鹽轉換至地舒單抗治療可能帶來臨床上的益處，雙膦酸鹽轉換治療也是骨轉移患者治療的一種選擇。另一項研究顯示，雙膦酸鹽轉換治療可以為進展性骨轉移患者帶來生存獲益，接受雙膦酸鹽轉換治療的患者OS時間顯著延長（P＜0.01）[25]。

3.2.2 地舒單抗

地舒單抗作為首個全人源化的IgG2單抗，通過特異性結合核因子κB受體活化因子配體（receptor activator of nuclear factor-κ B Ligand，RANKL），阻斷其與RANK的相互作用，抑制破骨細胞的活化，減少了骨質吸收并促進了骨骼的重建。地舒單抗的適應證和禁忌證見表2。

一項Ⅲ期研究評估新診斷MM患者接受地舒單抗對比唑來膦酸治療的療效和安全性，在推遲首次發生SRE時間上地舒單抗不劣于唑來膦酸（HR＝0.98，P非劣效＝0.01），地舒單抗組較唑來膦酸組可顯著延長患者中位PFS時間（46.1個月比35.4個月，P＝0.036）。藥物安全性顯示，地舒單抗組患者腎毒性發生率明顯低于唑來膦酸組（10%比17%）[26]。對該研究的亞洲人群（n＝196）分析顯示，地舒單抗組和唑來膦酸組的SRE發生率分別為38.8%和50.5%（HR＝0.77，95%CI為0.48～1.26），治療過程中地舒單抗組的腎毒性發生率明顯低于唑來膦酸組（8.8%比21.7%），而兩組間ONJ和低鈣血癥的發生率相近[26-27]。

地舒單抗在預防SRE方面的效果與唑來膦酸相當，為MM患者提供了一種具有新穎作用機制的治療選擇。相比唑來膦酸，地舒單抗不僅能顯著延長患者的PFS時間，還具有給藥便利性和較低的腎毒性發生率。此外，在中重度腎功能不全的患者群體中，地舒單抗的使用劑量無需調整。基于以上數據，地舒單抗被獲批用于MM患者SRE的預防，《多發性骨髓瘤骨病臨床診療專家共識2021》[6]、美國國家綜合癌癥網絡《多發性骨髓瘤指南（2024第4版）》[28]、美國臨床腫瘤學會臨床實踐《骨修飾劑在多發性骨髓瘤中的作用》[15]及國際骨髓瘤工作組骨工作組的建議《多發性骨髓瘤相關骨病的治療》[14]均將地舒單抗更新為MBD的治療推薦，對于腎功能不全的患者優先推薦使用地舒單抗。

3.3 骨靶向藥物在腎功能不全患者的應用

骨靶向藥物的劑量和在腎功能不全患者中的用法用量調整見表3。

3.4 骨靶向藥物的治療療程以及停藥后管理

（1）骨靶向治療的持續時間：從MM初始治療即開始持續使用骨靶向治療（雙膦酸鹽或地舒單抗）直至滿2年。2年后是否繼續用藥應根據臨床判斷而定。

（2）治療間隔：骨靶向治療的用藥頻率（每月1次或每3個月1次）取決于患者的個體標準、對治療的反應以及所使用的藥物。接受唑來膦酸治療的患者，建議1次/月治療，至少持續12個月；若12個月后獲得非常好的部分緩解（very good partial response，VGPR）或以上的療效，可以降低給藥頻率為每2～3個月1次，或根據骨病嚴重程度適當延長給藥間隔；若12個月時仍未達到VGPR，則需持續每月應用唑來膦酸直至療效達到VGPR或以上，然后可以考慮降低給藥頻率或停用。停用雙膦酸鹽前需全面評估骨折的發生風險，包括性別、年齡、人種、體重指數、與繼發性骨質疏松相關的全身疾病狀態（MM以外）、每日及累積糖皮質激素劑量。接受地舒單抗治療的MBD患者，建議每月1次，持續至給藥后2年。

（3）停藥后的管理：接受地舒單抗治療的患者如果隨后中斷治療，應維持性每6個月應用1次地舒單抗，或應用1次雙膦酸鹽，以降低骨質疏松反彈的風險[29]。停止骨靶向治療后建議密切隨訪，一旦隨訪期間疾病出現生化復發，則需重新開始骨靶向治療以降低新的SRE風險。

指南推薦意見：

（1）建議使用骨靶向藥物（雙膦酸鹽或地舒單抗）治療MBD。地舒單抗對于SRE的預防效果與唑來膦酸相似。與唑來膦酸相比，地舒單抗的腎毒性更小，因此對于腎功能不全的患者優先推薦使用地舒單抗。

（2）初診治的MM應靜脈注射雙膦酸鹽和/或皮下注射地舒單抗，無論骨病狀態如何。

（3）雙膦酸鹽和地舒單抗起始治療間隔：1次/4周。

（4）雙膦酸鹽1次/月，治療至少持續12個月；若12個月后達VGPR或以上療效，可考慮3個月的治療間隔，總療程滿2年。

（5）地舒單抗1次/月治療應至少持續2年。

（6）使用雙膦酸鹽應每月監測肌酐清除率、血鈣及維生素D水平。

（7）地舒單抗不需要監測腎功能，但需每月監測血鈣及維生素D水平。

（8）腎功能不全患者優先推薦地舒單抗。

4 多發性骨髓瘤骨病多學科管理

4.1 MBD多學科管理

MBD治療的目標包括：①緩解疼痛，降低血鈣水平，改善生活質量；②治療和預防SRE；③控制腫瘤進展，延長生存期。因此，需要血液科、放射科、放療科、骨科、疼痛科等多學科綜合治療（multi-disciplinary treatment，MDT），全程參與共同管理。建議有條件的三級甲等醫院成立MBD患者的MDT組。

4.2 血液科

血液科在MBD的全程管理中，需肩負治療原發疾病以及治療骨病的內科藥物治療責任。大部分情況下還需要決定發起MDT的時機及參加科室。

4.3 放療科

在MBD治療的全程管理中，協助處理MBD相關事宜，幫助決定是否予以放療以及放療后可能帶來的不良反應及其處理方法。

4.3.1 適應證

放療可用于孤立性漿細胞瘤、早期脊髓壓迫癥、藥物無法緩解的嚴重骨痛，并用于預防病理性骨折。

4.3.2 治療劑量及注意事項

局部放療可有效控制疼痛，并有可能促進骨折愈合[30-32]，推薦劑量為8～10 Gy/次。專家組特別提醒：對放射區域和放射技術的精心規劃尤為重要，以減少對脊髓、大腦、骨髓以及鄰近風險器官的毒性。應限制放射野范圍以減少輻照對造血干細胞采集的影響或其對未來潛在治療的影響。例如：對于嚴重癥狀性脊髓壓迫，通常更傾向于采用中等分割劑量方案，即20～25 Gy分為8～10次療程，而非更高劑量（如30 Gy），以減少不必要的毒性，并降低對鄰近/重合器官（如脊髓）未來治療可能帶來的風險[33]。

放療不應延后至全身治療后再開始，可與全身治療同步進行，放療期間需密切監測以評估和控制潛在的毒性反應[34]。

4.4 骨科

骨髓瘤外科治療的目的不是根治疾病，而應以緩解癥狀、提高生存質量為重點，通過手術早期干預治療潛在的或已經發生的病理性骨折、解除脊髓與神經根壓迫，緩解疼痛，重建骨連續性及脊柱、骨盆等重要結構的穩定性，為患者后續的治療創造條件。

4.5 疼痛科

若患者出現嚴重疼痛時需選擇鎮痛藥物。鎮痛藥的用藥劑量應作為臨床治療正式記錄的一部分。

這些記錄可以作為疼痛治療評估的1個半定量指標。鎮痛需求的減少往往意味著治療有效。處方類鎮痛藥的應用應遵照世界衛生組織的“鎮痛階梯”原則[35-42]，但應盡量避免使用或謹慎使用非甾體抗炎藥，原因為其有腎功能損害及胃腸道刺激等不良反應。

5 多發性骨髓瘤骨病患者隨訪與管理

在MM的治療過程中，MBD的管理至關重要。MBD不僅影響患者的生活質量，還可能導致嚴重的并發癥。因此，制定一個全面的管理策略，包括基線評估、治療過程管理、監測和隨訪等，對于提高治療效果和改善患者預后具有重要意義。

5.1 基線評估

基線評估是MM治療中至關重要的一步，其為后續治療提供了重要的參考信息。這一階段的評估應包括以下內容。

（1）影像學評估：全身PET/CT、WBLD CT和非增強MRI等方法，能提供MBD的詳細影像學特征。這些影像學檢查不僅有助于診斷，還能監測疾病的進展和治療效果（見MBD診斷相關章節）。

（2）腎功能評估：基線腎功能的評估對于后續治療中藥物劑量的調整至關重要。雙膦酸鹽藥物的腎毒性是治療中需要特別關注的毒副作用。

（3）牙科情況評估：牙科健康狀態的評估有助于預防和管理ONJ。良好的口腔衛生和定期的牙科檢查是預防ONJ的基本措施。

（4）維生素D水平評估：維生素D水平的檢測有助于評估和預防骨靶向治療引起的低鈣血癥。維生素D對于鈣的吸收和骨重塑過程至關重要。

5.2 治療過程中的管理策略

5.2.1 MBD的隨訪

建議每年進行1次，或根據臨床指征調整監測頻率。影像學方法的選擇應與診斷時保持一致（如全身PET/CT、WBLD CT和MRI等方法），以便于對比。

5.2.2毒副作用的監測

（1）應用雙膦酸鹽期間腎功能的監測：在MM的疾病進程中經常伴隨著腎功能不全。雙膦酸鹽類藥物有可能導致急性腎功能不全，其腎毒性的發生率為9%～15%。腎毒性具有劑量和時間依賴性[21,43]。雙膦酸鹽未經代謝通過尿液排出體外，因此可與腎小管中的鈣形成不溶性沉淀物，目前認為急性腎小管壞死是腎毒性的一個常見發病機制。因而推薦每次使用雙膦酸鹽前以及在用藥過程中動態監測尿常規及腎功能（應用唑來膦酸期間每月進行1次肌酐清除率和血清電解質檢測，帕米膦酸還需每月進行1次尿白蛋白檢測），用藥前后保持水化狀態，根據肌酐清除率調整藥物劑量，且在使用過程中盡可能避免或減少使用非甾體類藥物、造影劑等可能損害腎功能的藥物[14]。如聯合用藥不可避免，應至少在雙膦酸鹽給藥后24 h使用，以降低腎臟不良反應發生風險。因卡膦酸給藥后在腎臟沉積量更少，且易被快速清除，與唑來膦酸相比，可在一定程度上降低腎毒性風險。相比唑來膦酸，地舒單抗分子量大于腎小球濾過閾值，幾乎不經腎臟消除，展現出較低的腎毒性，使用時無需特別監測腎功能，也無需調整劑量，因此，在腎功能不全患者中優先推薦地舒單抗[14,28]。

（2）ONJ的防治：雙膦酸鹽及地舒單抗均可引起ONJ，最常累及的部位為上、下頜骨。影響ONJ風險增加的因素包括牙槽外科手術、口腔局部感染、診斷時發生骨質破壞或骨質疏松。建議通過保持良好的口腔衛生、定期口腔檢查（每年1次或出現癥狀時）和避免侵入性操作來預防ONJ的發生。日本一項對連續3年收集到的臨床常用雙膦酸鹽頜骨壞死/骨髓炎的報道中，其中因卡膦酸僅有18例（中位時間1 095 d）、唑來膦酸290例（中位時間592 d）、帕米膦酸41例（中位時間867 d）[44]，因卡膦酸較其他雙膦酸鹽頜骨壞死的發生率更低、中位時間更長。頜骨壞死一旦發生則不可逆，隨著腫瘤患者生存期的不斷延長，可選擇頜骨壞死風險更小的藥物。在侵入性牙科操作前后應暫停雙膦酸鹽及地舒單抗6個月（操作前3個月及操作后3個月），考慮到MM患者由于疾病本身以及長期抗骨髓瘤治療導致的免疫抑制狀態，建議操作前1 d至操作后3 d應用抗生素預防性抗感染治療[45]。發生ONJ的患者應停止使用雙膦酸鹽/地舒單抗。大多數ONJ中位4個月（2～6個月）能夠獲得愈合，后續可以重新開始雙膦酸鹽/地舒單抗治療[29]。患者教育對于堅持牙科衛生以及早期識別和報告不良事件至關重要。

（3）低鈣血癥的防治：維生素D為鈣吸收及正常骨重塑所必需，維生素D缺乏在MM患者中常見[46]，雙膦酸鹽及地舒單抗的常見不良反應包括低鈣血癥。由此補充鈣和維生素D對于預防嚴重的低鈣血癥非常重要，接受雙膦酸鹽及地舒單抗治療的患者在高鈣血癥糾正后建議補充鈣片及維生素D。專家組建議在骨靶向藥物治療期間，每月監測血清鈣、維生素D、磷及鎂的水平，以評估是否需要額外補充[14]。具體劑量參照健康老年人推薦的鈣攝入量：51～70歲的男性1000 mg/d，＞50歲女性及＞70歲男性1200 mg/d，最大劑量2000 mg/d。維生素D：51～70歲600 IU/d，＞70歲800 IU/d，最大劑量4000 IU/d。

6 總結與展望

MM的規范化治療是MBD治療的基石和關鍵所在。隨著MBD的診斷完善和相關指南的推廣，可以幫助血液科根據實際情況規范使用雙膦酸鹽和地舒單抗。目前新型三代雙膦酸鹽因卡膦酸二鈉[47-48]及IGg4亞型全人源化抗RANKL抑制劑納魯索拜單抗[49]治療MBD的研究正在進行。納魯索拜單抗是我國原研的全球首個全人源IgG4 RANKL抑制劑，是國家1類生物制品，其Fab段采用S228P突變改造，避免lgG4抗體的Fab臂交換，抗體更加穩定[50]。一項評價納魯索拜單抗治療不可切除或手術困難的骨巨細胞瘤患者療效和安全性的單臂、開放、多中心、Ⅰb/Ⅱ期臨床研究中，納魯索拜單抗12周的腫瘤反應率高達93.3%，整體安全可耐受[51]。另外，納魯索拜單抗對比地舒單抗治療MBD的多中心、隨機對照、非劣效性研究階段性結果公布，納魯索拜單抗組和地舒單抗組尿肌酐校正的尿Ⅰ型膠原交聯N端肽（urinary N-terminal telopeptide of type 1 collagen corrected for urine creatinine，uNTx/uCr）較基線時均呈明顯的下降趨勢，并在治療期間持續維持骨破壞抑制作用。首次給藥后至第13周，納魯索拜單抗組uNTx/uCr較基線時降幅＞65%的患者比例達87.5%，地舒單抗組患者為79.7%。納魯索拜單抗組與地舒單抗組患者所有等級不良事件發生率分別為47.1%和65.4%。兩組患者中均有4例患者發生≥3級低鈣血癥，治療期間均予鈣劑和/或維生素D補充治療。未觀察到首次SRE發生，也未報告頜骨壞死病例[52]。同時MBD患者的全程管理和包括血液科、骨外科、放療科、疼痛科等MDT團隊的密切合作也同樣至關重要。

隨著近年來對于MM骨髓微環境的深入研究，發現骨髓基質細胞可以分泌白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α、RANKL等因子促進破骨細胞活性[12]；同時上調Dickkopf相關蛋白1（DKK1）表達，通過抑制Wnt/β-catenin通路從而影響成骨細胞分化[53]。這些研究也為尋找MBD新治療靶點提供了思路。

《多發性骨髓瘤骨病臨床診療指南(2024年版)》

編寫專家委員會

專家組組長：

馬 軍 哈爾濱血液病腫瘤研究所

貢鐵軍 哈爾濱血液病腫瘤研究所

主審專家：

沈志祥 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院

秦叔逵 南京中醫藥大學臨床學院

撰寫小組組員（以姓氏拼音為序）：

蔡 真 浙江大學醫學院附屬第一醫院

陳文明 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院

杜 鵑 海軍軍醫大學附屬長征醫院

范圣瑾 哈爾濱醫科大學附屬第一醫院

貢鐵軍 哈爾濱血液病腫瘤研究所

侯 健 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院

賈垂明 哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院

江澤飛 解放軍總醫院第五醫學中心

金 潔 浙江大學醫學院附屬第一醫院

隗 佳 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院

李 劍 中國醫學科學院北京協和醫院

李 娟 中山大學附屬第一醫院

林 穎 溫州醫科大學第二附屬醫院

劉 澎 復旦大學附屬中山醫院

劉 耀 重慶大學附屬腫瘤醫院

路 瑾 北京大學人民醫院

馬 軍 哈爾濱血液病腫瘤研究所

牛 挺 四川大學華西醫院

牛曉輝 北京積水潭醫院

秦叔逵 南京中醫藥大學臨床學院

邱錄貴 中國醫學科學院北京協和醫學院血液病醫院

沈志祥 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院

孫春艷 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院

吳德沛 蘇州大學醫學院附屬第一醫院

吳遠彬 廣東省中醫院

肖浩文 浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院

徐 燕 中國醫學科學院北京協和醫學院血液病醫院

閻 驊 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院

余 莉 南昌大學第二附屬醫院

戰 榕 福建醫科大學附屬協和醫院

張 曦 陸軍軍醫大學新橋醫院

張東華 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院

周道斌 中國醫學科學院北京協和醫院

參考文獻

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來源：腫瘤界整理與匯編

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