推薦意見1：結直腸癌腹膜轉移是指原發灶的癌細胞脫落種植于腹膜，形成新的腫瘤病灶。（證據質量：A；推薦級別：強推薦）

推薦意見2：結直腸癌初診時即伴有腹膜轉移為同時性腹膜轉移，根治術后發生的腹膜轉移為異時性腹膜轉移，經規范的術前影像學檢查未發現，而術中診斷的腹膜轉移為臨床隱匿性腹膜轉移。（證據質量：A；推薦級別：強推薦）

推薦意見3：結直腸癌腹膜轉移典型癥狀是難治性腹水、持續性腸梗阻和頑固性腹痛。（證據質量：A；推薦級別：強推薦）

推薦意見4：全腹+盆腔薄層增強CT作為結直腸癌腹膜轉移的首選影像學檢查方法。（證據質量：A；推薦級別：強推薦）

薄層增強CT檢查診斷結直腸癌腹膜轉移的靈敏度為25%~100%，特異度為78%~100%，但CT檢查對于體積較小的腹膜結節的診斷存在局限性，對于直徑<5 mm的腹膜轉移結節，CT檢查診斷的靈敏度僅為11%~48%

結直腸癌腹膜轉移的典型征象包括腹膜不均勻增厚伴腹膜結節；網膜或大網膜多發條索、結節；腸系膜結節狀增厚；腹盆腔大量積液等直接征象以及膽管、輸尿管和腸管擴張等間接征象 。CT多平面重建有助于明確腹膜轉移的位置和分布，結合CT檢查表現，可估算術前CT-PCI評分，以判斷患者腹膜轉移的腫瘤負荷

除常規CT檢查外，還可以考慮PET/CT檢查，其靈敏度和特異度分別為78%~97%和55%~90% 。PET/CT的檢測效能取決于癌細胞對 18F氟代脫氧葡萄糖的攝取率，與葡萄糖轉運體1（glucose transporter-1，GLUT1）表達有關 。印戒細胞癌、黏液腺癌和低分化腺癌是最常見的腹膜轉移組織學類型，而GLUT1在上述組織類型中表達極低 。使用成纖維細胞激活蛋白抑制劑（FAPI）作為PET/CT新型代謝造影劑，可以發現小的腹膜轉移結節，有助于提高結直腸癌腹膜轉移診斷率。MRI檢查在低張和呼吸訓練控制運動干擾的前提下可顯示腹膜結構，建議應用擴散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI），能更準確評估腫瘤負荷，靈敏度及特異度分別為90.0%和95.5% 。

PET/MRI檢查在結直腸癌的診斷和治療監測中具有顯著優勢，它不僅提供低輻射、高軟組織分辨率的成像，還能同機分析DWI等MRI參數，并結合PET探針的顯像結果，為醫師提供更全面的評估和更精確的治療指導 。此外可行胃腸道動態造影檢查，觀察小腸蠕動、分布狀況，造影劑通過各段小腸時間，小腸系膜攣縮情況

（最近本人在臨床當中遇到高度懷疑腹膜轉移患者，腹水細胞蠟塊陰性，但FAPI-PET/CT顯像陽性）

推薦意見5：血清腫瘤標志物可作為結直腸癌腹膜轉移的輔助診斷手段。（證據質量：A；推薦級別：強推薦）

CEA可以輔助判斷腫瘤的侵襲程度；CA19-9可以輔助判斷腹水中或原發灶癌細胞的增生活性；CA125可以輔助判斷腹水形成和腹膜癌腫瘤負荷程度，并且CA125的陽性預測值顯著高于其他標志物。結直腸癌合并CEA、CA125、CA19-9明顯升高而沒有其他部位轉移時，需高度懷疑腹膜轉移可能。結直腸癌患者在術后隨訪過程中出現持續性腫瘤標志物升高且無其他部位轉移復發時，也需高度懷疑腹膜轉移可能

推薦意見6：手術探查（開腹或腹腔鏡）是診斷可疑腹膜轉移及評估腹膜轉移程度的最可靠手段，有助于臨床治療方案的決策。（證據質量：A；推薦級別：強推薦）

推薦意見7：PCI和腹膜表面疾病嚴重程度評分（peritoneal surface disease severity score，PSDSS）可評估結直腸癌腹膜轉移的腫瘤負荷。（證據質量：A；推薦級別：強推薦）

腹膜轉移的腫瘤負荷評分系統主要包括PCI和PSDSS。PCI是通過量化腹膜癌腫瘤負荷的評分體系，總結性描述了腹、盆腔13個區域中，腫瘤種植結節的大小及分布情況，量化了腹膜表面腫瘤的嚴重程度。腹膜病灶大小評分（lesion size score，LS）分為4級：LS 0：未見腫瘤；LS 1：腫瘤長徑≤0.5 cm；LS 2：0.5 cm <腫瘤長徑≤5.0 cm；ls 3：腫瘤長徑> 5.0 cm或融合成團，PCI即為每個區LS評分的總和，最高39，最低0（肉眼未見轉移結 節）。見 圖1 。PCI評分與預后密切相關，同時也是能否行腫瘤細胞減滅術的重要指標。PCI評分越高，行徹底性腫瘤細胞減滅術的可能性越小，預后越差。

PSDSS是基于患者臨床癥狀、腹膜播散程度和原發灶的組織病理學特征的評分體系（表2 ） 。根據各項總分，將PSDSS進行分期：PSDSS Ⅰ期為2~3分；PSDSS Ⅱ期為4~7分；PSDSS Ⅲ期為8~10分；PSDSS Ⅳ期為>10分。PSDSS是腹膜轉移患者的獨立預后因素

全身系統治療

推薦意見8：全身系統治療參考轉移性結直腸癌的治療方法，包括化療、靶向治療和免疫治療等方式。（證據質量：A；推薦級別：強推薦）

推薦意見9：常用的腹腔化療方式主要包括腹腔熱灌注化療和常溫腹腔灌注化療等形式。（證據質量：A；推薦級別：強推薦）

由于存在腹膜-血漿屏障，腹腔內可以灌注較高濃度的化療藥物用于清除腫瘤細胞，而不會引起嚴重的系統性毒性，但腹腔內化療藥物的被動穿透只有1~3 mm。因此，為提高局部治療的療效，可以采取腹腔熱灌注化療和常溫腹腔灌注化療等形式。腹腔熱灌注化療以提高溫度增加藥物的穿透力，常溫腹腔灌注化療在腹壁植入化療泵，以固定的頻率分次灌入化療藥物，具有創傷性小、作用時間長、靈活方便以及門診即可用藥等優勢

推薦意見10：腹腔熱灌注化療建議選擇閉合式，灌注速度為400~600 mL/min，有效灌注液為4~6 L，以腹腔充盈為原則，并維持腹腔內化療藥液溫度為（43±0.1）℃，持續60~90 min，術后根據患者具體情況可多次灌注，每次治療間隔24 h。（證據質量：A；推薦級別：強推薦）

推薦意見11：腹腔化療常用的藥物包括5-氟尿嘧啶、奧沙利鉑和絲裂霉素等。（證據質量：B；推薦級別：弱推薦）

腹腔化療是將化療藥物直接注入腹腔，無需經過血-腹膜屏障，藥物與病灶直接接觸發揮抗腫瘤作用。腹腔化療應根據原發腫瘤的靜脈化療常用藥物、既往敏感藥物或藥物敏感試驗結果選擇化療藥物；選擇腫瘤組織穿透性高、分子量大、半衰期長、腹膜吸收率低、與熱效應有協同作用、腹膜刺激性小的藥物。結直腸癌腹膜轉移腹腔化療藥物包括5-氟尿嘧啶、奧沙利鉑、絲裂霉素、伊立替康、雷替曲塞、洛鉑、順鉑和生物反應調節劑（如重組改構人腫瘤壞死因子）等。目前腹腔用藥的劑量、種類及使用頻次均沒有統一標準，上述藥物在療效和不良反應方面有明顯差別，因此，應根據患者具體情況并參考靜脈用藥的劑量選用。同時目前臨床使用的化療藥物沒有腹腔灌注化療的適應癥。因此，臨床使用時建議各醫療機構內部將所有腹腔灌注化療藥物進行超適應證使用備案，使用時簽訂超適應證用藥知情同意書，盡量選用有全身系統化療適應證的抗癌藥物。建議在有條件的單位開展腹腔灌注化療藥物臨床試驗以積累更多資料

推薦意見12：結直腸癌腹膜轉移PCI≤20時可考慮行腫瘤細胞減滅術，盡可能完全將腹腔內肉眼可見腫瘤切除，降低腫瘤負荷。（證據質量：A；推薦級別：強推薦）

推薦意見13：細胞減滅程度（completeness of cytoreduction，CC）評分可評估腫瘤細胞減滅術后腫瘤殘余程度。（證據質量：A；推薦級別：強推薦）

推薦意見14：結直腸癌腹膜轉移的治療應依據腫瘤負荷（PCI）選擇全身系統治療、腹腔灌注化療、腫瘤細胞減滅術不同組合的綜合治療模式。（證據質量：A；推薦級別：強推薦）

初診或治療后復發的結直腸癌腹膜轉移患者，建議手術探查（開腹或腹腔鏡）準確評估PCI。當PCI>20時可采用全身系統治療+腹腔灌注化療的綜合治療模式進行轉化治療，如果治療后PCI≤20，再結合患者性別、年齡、原發灶分期、組織學類型、其他器官轉移、腹水情況、腹膜轉移灶累及的范圍以及術者自身經驗決定是否行腫瘤細胞減滅術。即使PCI無法降至20以下達到腫瘤細胞減滅術的目的，也可作為姑息治療，提高患者生命質量，延長生存時間。當PCI≤20時可采取腫瘤細胞減滅術+腹腔灌注化療+全身系統治療的綜合治療模式 。對于PCI較低，腫瘤細胞減滅術可以達到CC0-1的患者，尚無高級別循證醫學證據證實新輔助治療可以提高生存率及延長生存時間 。即使是徹底的腫瘤細胞減滅術，術后復發概率依然非常高。因此，術后治療至關重要，包括全身治療和腹腔化療

推薦意見15：結直腸癌腹膜轉移的高危因素包括結直腸癌原發灶穿孔，伴發同時性卵巢轉移，原發灶非R 0切除，TNM分期為T4期和（或）N+，術中淋巴結清掃數目<12枚，組織類型分化差（黏液腺癌等），腹腔灌洗液檢測游離癌細胞陽性。（證據質量：A；推薦級別：強推薦）

推薦意見16：局部進展期結直腸癌規范的綜合治療，術中嚴格無瘤操作，防止醫源性腹腔播散轉移是預防腹膜轉移的有效手段。（證據質量：A；推薦級別：強推薦）

文章來源：劉之說

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