神經(jīng)重癥患者電生理監(jiān)測專家共識 (2024)

神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)是融合了神經(jīng)病學(xué)、神經(jīng)外科學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、急診醫(yī)學(xué)及神經(jīng)電生理學(xué)等多學(xué)科的交叉學(xué)科。近20年來神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)取得了飛速發(fā)展。截至2021年全國共有3000多家三級醫(yī)院，成立了約2000多個神經(jīng)重癥監(jiān)護病房 (neuro‐intensive care unit，NICU)。神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)涵蓋的危重癥疾病狀態(tài)包含重癥腦卒中、顱腦損傷、腦腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、自身免疫性腦炎、癲癇持續(xù)狀態(tài)、重癥神經(jīng)肌肉病等多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病。臨床上對這些患者提供及時準確的病情監(jiān)測與評估，對指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后具有重要意義。

神經(jīng)電生理技術(shù)是指應(yīng)用電信號反映神經(jīng)系統(tǒng)功能的臨床技術(shù)方法，包括皮質(zhì)監(jiān)測的腦電圖(electroencephalogram，EEG)、誘發(fā)電位(evoked potentials，EP)、事件相關(guān)電位等；腦干、脊髓等監(jiān)測的誘發(fā)電位，以及神經(jīng)根周圍神經(jīng)的肌電圖等多種電信號檢測。其中EEG是自發(fā)的生物電，而EP、神經(jīng)傳導(dǎo)和肌電圖等需要一定的電或生物學(xué)刺激。神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)簡便易行，適用于床旁動態(tài)監(jiān)測，能夠?qū)崟r反映腦功能狀態(tài)和意識狀態(tài)的變化，已越來越多地用于神經(jīng)重癥患者。

NICU常用神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)及原理

目前NICU最常用的神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)包括EEG、EP和肌電圖。EEG主要使用連續(xù)腦電圖 (continuous EEG， cEEG) 和定量腦電圖 (quantitative EEG，qEEG)。EP包括軀體感覺誘發(fā)電位(somatosensory EP，SEP)、腦干聽覺誘發(fā)電位 (brainstem auditory EP，BAEP)、視覺誘發(fā)電位 (visual EP，VEP)和事件相關(guān)電位(event‐related potentials，ERP)。

(一) EEG

1、記錄方法：神經(jīng)重癥患者的 EEG 記錄可按照常規(guī) 10‐20 系統(tǒng)………推薦使用有同步qEEG (包括振幅整合EEG、功率譜、時頻圖及爆發(fā)‐抑制定量分析等項目)處理和分析軟件。

2、普通EEG判讀：NICU中的癲癇患者常見的EEG異常有：背景活動異常、散在癲癇樣放電、爆發(fā)抑制、節(jié)律性和周期性模式、腦電發(fā)作和電臨床癲癇發(fā)作等。

3、qEEG：qEEG是應(yīng)用數(shù)學(xué)分析方法來表征EEG信號，用于監(jiān)測癲癇發(fā)作、周期性和節(jié)律性模式、預(yù)警腦缺血以及評估抗癲癇藥物反應(yīng)等，也用于總結(jié)EEG數(shù)據(jù)在較長時間內(nèi)的趨勢，并尋找EEG的細微變化。因此，qEEG參數(shù)通常被稱為“趨勢”。在此簡要介紹幾個qEEG主要參數(shù)，具體描述及應(yīng)用可參考 ICU 腦電監(jiān)測手冊 (第二版)。

(1) 振幅整合EEG：原始腦電經(jīng)濾波、時間壓縮等處理后的整合振幅，可評估背景活動及異常放電，反映腦功能及新生兒腦發(fā)育情況；

(2) 相對α變異：8~12 h 內(nèi)相對 α 功率超過平均基線的幅度和頻次，可反映腦血流量及腦氧代謝情況；

(3) α/δ 比值： 是指 α 功率(8~13 Hz)與 δ 功率(1~4 Hz)的比值，比值下降提示腦缺血事件 ………

【推薦意見1】 推薦使用 cEEG 監(jiān)測結(jié)合 qEEG 參 數(shù)進行重癥患者的疾病診斷、病情評估和預(yù)后預(yù) 測。(1B)

(二) EP

1、SEP：重癥患者 SEP 通常采用正中神經(jīng) SEP。……… SEP 記錄建議在昏迷發(fā)生 48 h 后，麻醉 藥物停用至少 6 h 后進行。建議使用有四個通道的設(shè)備記錄正中神經(jīng) SEP 的四個主要成分 (N9、 N13、P14、N20)。

【推薦意見2】 SEP 在神經(jīng)重癥患者腦死亡判定和預(yù)后評估方面有一定價值，推薦其用于評估危重 患者體感通路的功能完整性。(1B)

2、BAEP：………通過 BAEP 記錄評估腦干功能前提是存在I波。腦干功能障礙可引起III峰和V峰缺失或延遲，III~V峰和I~V峰間間隔延長或I/V幅度比降低(<0.5)，以及波形消失。BAEP 可一定程度上評估腦干的功能狀態(tài)，但是大腦缺血缺氧后昏迷患者通常存在，因此評估昏迷程度的價值不高。但是，在外傷性腦損傷中BAEP存在是一個預(yù)后良好的指標。應(yīng)用BAEP時常需要重復(fù)進行，以提高其預(yù)測價值。

【推薦意見3】 BAEP 可評估整個聽覺通路的完 整性，推薦臨床上常用 BAEP 來預(yù)測意識障礙患者的轉(zhuǎn)歸。(2B)

3、VEP：在NICU中，VEP記錄可利用圖像或閃光刺激視網(wǎng)膜，在頭皮記錄到電信號。……… 正常VEP 波形是一個三相復(fù)合波，臨床將P100作為可靠的波形參考。顱內(nèi)壓增高會對視神經(jīng)的傳導(dǎo)造成影響，因此，VEP可通過電位信號的變化間接推測顱內(nèi)壓的變化。同樣，在VEP結(jié)果判讀時，應(yīng)注意患者前后結(jié) 果的對比，排除病例可能有臨床下周圍神經(jīng)損傷。

4、ERP：ERP 反映了聽覺、視覺、體感等認知過程中大腦的神經(jīng)電生理變化，是一種特殊的腦誘發(fā)電位。(1) N100 ：N100 缺失與神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的嚴重破壞相關(guān)，可用于檢驗聽覺傳導(dǎo)通路的完整性和初級聽覺皮質(zhì)的殘留功能。N100 對病情轉(zhuǎn)歸的預(yù)測有較好價值，預(yù)后不良的患者往往 N100 潛伏期延長和振幅減低甚至消失，N100潛伏期與功能 恢復(fù)有顯著正性關(guān)系。(2) 失匹配負波(mismatch negative，MMN)：MMN 存在對昏迷蘇醒的總體陽性預(yù)測值接近 90%，在缺氧后昏迷中上升到100%。 ……… (3) P300：P300 潛伏期可能是大腦信息處理速度和效率的指 標 ，反映了認知信息加工過程(例如記憶、注意力、執(zhí)行功能)。P300 成分對意識障礙患者未來清醒的預(yù)測也有一定價值。

神經(jīng)電生理監(jiān)測的應(yīng)用

(一)昏迷程度評估與轉(zhuǎn)歸預(yù)測

準確評估神經(jīng)重癥患者意識狀態(tài)對制定治療方案有很重要的價值。目前臨床上常用的指標有MMN、N20、BAEP、N100和EEG 等。

1、MMN：昏迷、無反應(yīng)覺醒綜合征和 MCS 等慢性意識障礙可根據(jù)MMN幅值判斷意識障礙程度，MMN≤0.5 μV 考慮患者處于昏迷狀態(tài)，0.6~1.0 μV 為無反應(yīng)覺醒綜合征，1.0~1.7 μV 為微意識-狀態(tài)(MCS-)，1.7~2.0 μV 則為微意識+狀態(tài)(MCS+)，當 MMN>2.0 μV 可考慮患者目前脫離微小意識狀態(tài)。根據(jù) MMN 幅值的變化亦可提示意識障礙患者的病情轉(zhuǎn)歸。

【推薦意見4】 推薦MMN監(jiān)測用于昏迷患者清醒的預(yù)測有重要價值。(1A)

2、N20：SEP中N20成分可作為意識程度評估的指標，N20預(yù)測意識恢復(fù)的特異度為93.3%，靈敏度為59.3%。也就是說，N20均缺失提示患者預(yù) 后不良，但是N20存在并不能預(yù)測意識恢復(fù)。腦功能損傷后早期上肢SEP檢查最能反映腦功能水平，對預(yù)后做出最佳的判斷。

3、BAEP：BAEP用于昏迷患者的預(yù)后評估具有一定的價值。BAEP異常通常出現(xiàn)在各種原因?qū)е碌哪X干損傷，提示預(yù)后不良。BAEP對病情嚴重、預(yù)后不良的患者預(yù)測準確率較高，但對病情較輕、預(yù)后較好的患者預(yù)測準確率較低。應(yīng)用 BAEP 作昏迷預(yù)后評估時建議重復(fù)檢查，并結(jié)合其他檢測手段一起評估。

4、N100：N100 在神經(jīng)重癥患者昏迷早期存可提示患者覺醒的概率較大。N100 的潛伏期和振幅與患者功能恢復(fù)有顯著關(guān)系，若潛伏期延長和振幅減低則提示患者預(yù)后不良。P200頭皮分布的變化反映了從昏迷轉(zhuǎn)變?yōu)橛X醒的過程。昏迷患者P200的最大振幅在右頂葉區(qū)域最高，在覺醒后轉(zhuǎn)移到左額中線區(qū)域。P300能較好地預(yù)測患者覺醒的可能性，其特異度為84.6%，靈敏度為 70.8%。存在N400和P600反應(yīng)提示意識障礙患者保留語言語義處理能力，可預(yù)測意識障礙患者覺 醒后在語言功能恢復(fù)方面的結(jié)局。

【推薦意見5】 推薦 BAEP、N100 與 SEP 用于評估 昏迷患者的預(yù)后(1B)，如需預(yù)測患者的語言能力 保留情況，建議監(jiān)測 ERP 的 N400 和 P600(2B)。

5、EEG：臨床上昏迷患者的EEG類型大多以廣泛性慢波、α節(jié)律、β節(jié)律、睡眠紡錘波、平坦波、三相波、爆發(fā)‐抑制等為主要表現(xiàn)。若出現(xiàn)癲癇樣 活動、癲癇持續(xù)狀態(tài)、電靜息、低電壓、爆發(fā)‐抑制等圖形往往提示缺血缺氧后昏迷患者的預(yù)后不佳。通常，α節(jié)律與昏迷患者預(yù)后較好有關(guān)，而δ節(jié)律和振幅降低與患者更差的預(yù)后相關(guān)。EEG反應(yīng)性缺失對預(yù)后不良預(yù)測的特異度為82%，靈敏度為73%。

【推薦意見6】 對于 NICU 意識障礙患者，考慮通 過 EEG 對臨床轉(zhuǎn)歸作出判斷。(2B)

(二)反映顱內(nèi)壓水平

未行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的神經(jīng)重癥患者，可通過神經(jīng)電生理監(jiān)測來反映顱內(nèi)壓。EEG、SEP 和 VEP 常作為判斷顱內(nèi)壓水平和變化的神經(jīng)電生理工具。

1、EEG：EEG 是大腦皮質(zhì)表面錐體細胞層產(chǎn)生 的興奮性和抑制性突觸后電位的總和。EEG 顯示慢波減少可以反映治療藥物在降低顱內(nèi)壓和減輕 腦水腫方面有較好的治療效果。EEG出現(xiàn)爆發(fā)性抑制提示顱內(nèi)壓突然升高，顱內(nèi)壓達峰和恢復(fù)的 時間分別與爆發(fā)抑制持續(xù)時間和時間間隔直接相關(guān)。qEEG 功率譜分析中位數(shù)頻率和δ比值[壓力指數(shù)(PI)]與顱內(nèi)壓呈正相關(guān)性。EEG中β波的頻率變化一定程度上可以反映腦血流量及顱內(nèi)壓的變化。

【推薦意見7】 qEEG 用于監(jiān)測顱內(nèi)壓變化趨勢 或降低顱內(nèi)壓治療藥物療效的判斷和管理具有一 定的臨床意義，但存在不可靠性。對于不適合進行 有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測者，可考慮應(yīng)用 qEEG 監(jiān)測來反映 顱內(nèi)壓情況。(2B)

2、SEP：SEP 振幅顯著降低 (振幅降低>38%，直至完全消失)與顱內(nèi)壓升高有關(guān)，雖然SEP提供的皮質(zhì)功能評估不如EEG廣泛，但是SEP的穩(wěn)定性可以補償和整合EEG的可變性及其對鎮(zhèn)靜狀態(tài)的高敏感性。建議EEG聯(lián)合SEP監(jiān)測作為顱內(nèi)壓監(jiān)測的補充工具，對于無有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的患者來說具有一定價值。

【推薦意見8】 對于神經(jīng)重癥患者建議行qEEG聯(lián)合SEP監(jiān)測作為顱內(nèi)壓監(jiān)測的補充工具。(2B)

3、VEP：VEP 中 P100 潛伏期延長與顱內(nèi)壓升高呈正相關(guān)，當顱內(nèi)壓高于 300mmH2O時，這種相關(guān)性更密切。VEP可與經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)聯(lián)合用于顱內(nèi)壓監(jiān)測。VEP的局限性包括：由于VEP值的測量依賴視覺通路，因此不適用于視網(wǎng)膜或視神經(jīng)損傷等視覺通路損傷的患者；另外，VEP難以進行連續(xù)監(jiān)測；在正常人中，VEP的潛伏期、振幅和波形范圍很廣，因此VEP作為顱內(nèi)壓變化的標記時需警惕VEP的個體差異 。

【推薦意見9】 建議VEP中P100波潛伏期用于無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測；對于視覺通路損傷的患者，不推薦使用VEP監(jiān)測顱內(nèi)壓。(2B)

(三) 非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài) (nonconvulsive status epilepticus，NCSE) 的鑒別

EEG 對神經(jīng)重癥患者癲癇發(fā)作的診斷和用藥監(jiān)測的應(yīng)用可參考《驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)監(jiān)護與治療(成人)中國專家共識》，本共識主要討論EEG在神經(jīng)重癥患者中的一種特殊狀 — NCSE的應(yīng)用。NCSE是一種與EEG上持續(xù)發(fā)作性放電相關(guān)的行為，持續(xù)時間超過10 min或60 min內(nèi)總時間≥20%。NCSE 嚴重影響NICU患者預(yù)后，且容易被漏診或誤診，因此明確是否存在NCSE非常重要。

【推薦意見10】 在NICU，對存在不明原因的意識障礙或癲癇持續(xù)狀態(tài)已被控制但意識未恢復(fù)的患者推薦采用cEEG進行腦電監(jiān)測，排查NCSE的存在。(1B)

NCSE 的 EEG特性表現(xiàn)多種多樣，這些波形可能在不同的腦區(qū)出現(xiàn)，也可能在整個腦部廣泛分布。由于有時NCSE患者僅表現(xiàn)為EEG改變而無臨床發(fā)作，此時僅憑EEG改變不足以支持NCSE診斷，因此實際工作中往往需結(jié)合靜脈應(yīng)用抗癲癇藥作為NCSE的診斷性治療，即靜脈注射苯二氮類藥物，若 發(fā)作未終止可重復(fù)靜脈注射相同劑量的苯二氮類藥物。如果EEG結(jié)果或臨床癥狀沒有改善，則添加另一種非苯二氮類抗癲癇藥物，并進一步觀察EEG和 癥狀改善情況。

此外，單純NCSE與意識障礙伴隨NCSE的鑒別亦可通過EEG進行。單純NCSE通常表現(xiàn)為連續(xù)或間歇性癲癇樣放電，而昏迷性NCSE則表現(xiàn)為昏迷伴連續(xù)側(cè)化放電或廣泛性癲癇樣放電。由于NCSE可加重昏迷病情，增加預(yù)后不良的風(fēng)險，因此，在重癥監(jiān)護中通過EEG連續(xù)監(jiān)測即可早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)NCSE，對昏迷重癥患者的預(yù)后起到積極作用。

【推薦意見11】 明確NCSE診斷推薦使用薩爾茲堡標準。(1B)

(四) 鎮(zhèn)靜水平評估

鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜是NICU治療的重要組成部分，而鎮(zhèn)靜水平通常根據(jù)經(jīng)驗或臨床表現(xiàn)來評估。主觀鎮(zhèn)靜評分很難對神經(jīng)肌肉阻滯藥物或?qū)θ魏未碳ぞ鶡o反應(yīng)的鎮(zhèn)靜患者進行評估。為此，上述患者臨床上使用腦電技術(shù)來輔助進行鎮(zhèn)靜水平的客觀評估，其中運用在NICU中最常見的腦電技術(shù)主要包括：雙頻譜指數(shù)(bispectral index monitor，BIS)，qEEG。

【推薦意見12】 鑒于BIS和qEEG具有高特異度、中等靈敏度的特點，推薦將其作為鎮(zhèn)靜術(shù)中及術(shù)后基礎(chǔ)監(jiān)測，與鎮(zhèn)靜量表等檢測聯(lián)合進行神經(jīng)電生理監(jiān)測，以用來判斷患者的鎮(zhèn)靜水平，以及調(diào)整患者的鎮(zhèn)靜藥物用量，減少患者鎮(zhèn)靜后的并發(fā)癥。(1B)

(五) 腦死亡判定

腦死亡判定是NICU重要的工作內(nèi)容之一。腦死亡是指包括腦干在內(nèi)的全腦功能的不可逆轉(zhuǎn)的喪失，表現(xiàn)為不可逆性深昏迷、腦干反射消失和無自主呼吸。我國腦死亡判定標準規(guī)定，腦死亡患者需首先通過臨床判定，然后應(yīng)用輔助檢查技術(shù)進行確認。腦死亡判定中電生理學(xué)監(jiān)測的標準：要求EEG、正中神經(jīng)短潛伏期SEP和TCD三項檢查中至少滿足兩項才能進行確認。具體操作方法和結(jié)果判讀可參考《中國成人腦死亡判定標準與操作規(guī)范(第二版)》。

(六) 重癥周圍神經(jīng)病監(jiān)測

對于表現(xiàn)快速進展的肌無力患者，可導(dǎo)致呼吸功能衰竭。部分患有嚴重系統(tǒng)性疾病如敗血癥或 多器官功能衰竭患者在NICU可出現(xiàn)新的神經(jīng)肌肉 疾 病，如重癥相關(guān)性神經(jīng)病 (CIP) 或重癥相關(guān)性肌病 (CIM)，這些疾病可導(dǎo)致患者脫機失敗或神經(jīng)損傷。因此對于NICU以運動功能障礙為著的危重癥患者，可以進行以下檢測：(1) 根據(jù)癱瘓癥狀選擇四肢運動神經(jīng)傳導(dǎo)，F(xiàn)波和H反射；(2) 低頻重復(fù)刺激和高頻重復(fù)刺激 ；(3) 根據(jù)癱瘓癥狀選擇針電極肌電圖，觀察自發(fā)電位、運動單位電位和募集電位；(4) 根據(jù)NICU條件試行感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢查，由于電噪聲、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)易出現(xiàn)異常；經(jīng)過以上檢測，并根據(jù)患者的病例分析，分析肌電圖結(jié)論而診斷神經(jīng)肌肉病的診斷和程度。

【推薦意見13】對臨床擬診神經(jīng)肌肉病 (下運動神經(jīng)元)的患者在病情需要時可進行床旁神經(jīng)傳導(dǎo)、重復(fù)電刺激和針極肌電圖檢查。(1B)

參考文獻：（略）

轉(zhuǎn)載自：

中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會神經(jīng)電生理監(jiān)測學(xué)組、中國研究型醫(yī)院學(xué)會臨床神經(jīng)電生理專委會、中國人體健康科技促進會重癥腦損傷專業(yè)委員會 《神經(jīng)重癥患者的神經(jīng)電生理監(jiān)測與評估專家共識(2024版)》，中華醫(yī)學(xué)雜志2024年6月18日第104卷第23期 Natl Med J China, June 18, 2024, Vol. 104, No. 23

鐘書

鐘書

國家區(qū)域醫(yī)療中心

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣西醫(yī)院

簡介：主任醫(yī)師、神經(jīng)外科主任、神經(jīng)科學(xué)黨支部書記、外科教研室主任

擅長：腦動脈瘤、腦脊髓血管畸形、急慢性顱內(nèi)血管閉塞、腦血管狹窄、靜脈竇血栓、煙霧病等腦脊髓血管病診療。以及復(fù)雜顱腦創(chuàng)傷、神經(jīng)急診重癥、重癥感染、各類腦出血、腦積水等疑難疾病的診治。國內(nèi)首創(chuàng)技術(shù)7項，區(qū)內(nèi)首創(chuàng)技術(shù)50多項。為神經(jīng)介入培訓(xùn)導(dǎo)師，血流導(dǎo)向裝置導(dǎo)師，顱腦創(chuàng)傷培訓(xùn)導(dǎo)師，瘤內(nèi)擾流裝置導(dǎo)師。

• 中國卒中專科聯(lián)盟副秘書長

• 廣西卒中專科聯(lián)盟主席

• 廣西預(yù)防醫(yī)學(xué)會卒中防治與控制專業(yè)委員會主任委員

• 國家腦損傷評價醫(yī)療質(zhì)量控制中心質(zhì)控工作組委員

• 中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)介入專業(yè)委員會委員

• 國際神經(jīng)修復(fù)學(xué)會手術(shù)技術(shù)分會副主任委員

• 中國老年醫(yī)學(xué)會神經(jīng)醫(yī)學(xué)分會常務(wù)委員兼副總干事

• 中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會腦卒中防治分會常務(wù)委員

• 國家卒中學(xué)院特聘講師

• 美國神經(jīng)介入（JNIS）雜志中文版編委、

• 中華實用診斷與治療雜志編委

• 獲國家衛(wèi)健委腦防委優(yōu)秀中青年專家、國家衛(wèi)健委腦卒中防治工程十周年菁英先鋒獎、中國志愿醫(yī)生脫貧攻堅功勛獎等榮譽稱號。

關(guān)注“鐘書醫(yī)生”公眾號：專治腦血管病，科普醫(yī)學(xué)知識，追求文明生活!