神經重癥患者電生理監測專家共識 (2024)

神經重癥醫學是融合了神經病學、神經外科學、重癥醫學、急診醫學及神經電生理學等多學科的交叉學科。近20年來神經重癥醫學取得了飛速發展。截至2021年全國共有3000多家三級醫院，成立了約2000多個神經重癥監護病房 (neuro‐intensive care unit，NICU)。神經重癥醫學涵蓋的危重癥疾病狀態包含重癥腦卒中、顱腦損傷、腦腫瘤、中樞神經系統感染、自身免疫性腦炎、癲癇持續狀態、重癥神經肌肉病等多種神經系統疾病。臨床上對這些患者提供及時準確的病情監測與評估，對指導治療及判斷預后具有重要意義。

神經電生理技術是指應用電信號反映神經系統功能的臨床技術方法，包括皮質監測的腦電圖(electroencephalogram，EEG)、誘發電位(evoked potentials，EP)、事件相關電位等；腦干、脊髓等監測的誘發電位，以及神經根周圍神經的肌電圖等多種電信號檢測。其中EEG是自發的生物電，而EP、神經傳導和肌電圖等需要一定的電或生物學刺激。神經電生理監測技術簡便易行，適用于床旁動態監測，能夠實時反映腦功能狀態和意識狀態的變化，已越來越多地用于神經重癥患者。

NICU常用神經電生理監測技術及原理

目前NICU最常用的神經電生理監測技術包括EEG、EP和肌電圖。EEG主要使用連續腦電圖 (continuous EEG， cEEG) 和定量腦電圖 (quantitative EEG，qEEG)。EP包括軀體感覺誘發電位(somatosensory EP，SEP)、腦干聽覺誘發電位 (brainstem auditory EP，BAEP)、視覺誘發電位 (visual EP，VEP)和事件相關電位(event‐related potentials，ERP)。

(一) EEG

1、記錄方法：神經重癥患者的 EEG 記錄可按照常規 10‐20 系統………推薦使用有同步qEEG (包括振幅整合EEG、功率譜、時頻圖及爆發‐抑制定量分析等項目)處理和分析軟件。

2、普通EEG判讀：NICU中的癲癇患者常見的EEG異常有：背景活動異常、散在癲癇樣放電、爆發抑制、節律性和周期性模式、腦電發作和電臨床癲癇發作等。

3、qEEG：qEEG是應用數學分析方法來表征EEG信號，用于監測癲癇發作、周期性和節律性模式、預警腦缺血以及評估抗癲癇藥物反應等，也用于總結EEG數據在較長時間內的趨勢，并尋找EEG的細微變化。因此，qEEG參數通常被稱為“趨勢”。在此簡要介紹幾個qEEG主要參數，具體描述及應用可參考 ICU 腦電監測手冊 (第二版)。

(1) 振幅整合EEG：原始腦電經濾波、時間壓縮等處理后的整合振幅，可評估背景活動及異常放電，反映腦功能及新生兒腦發育情況；

(2) 相對α變異：8~12 h 內相對 α 功率超過平均基線的幅度和頻次，可反映腦血流量及腦氧代謝情況；

(3) α/δ 比值： 是指 α 功率(8~13 Hz)與 δ 功率(1~4 Hz)的比值，比值下降提示腦缺血事件 ………

【推薦意見1】 推薦使用 cEEG 監測結合 qEEG 參 數進行重癥患者的疾病診斷、病情評估和預后預 測。(1B)

(二) EP

1、SEP：重癥患者 SEP 通常采用正中神經 SEP。……… SEP 記錄建議在昏迷發生 48 h 后，麻醉 藥物停用至少 6 h 后進行。建議使用有四個通道的設備記錄正中神經 SEP 的四個主要成分 (N9、 N13、P14、N20)。

【推薦意見2】 SEP 在神經重癥患者腦死亡判定和預后評估方面有一定價值，推薦其用于評估危重 患者體感通路的功能完整性。(1B)

2、BAEP：………通過 BAEP 記錄評估腦干功能前提是存在I波。腦干功能障礙可引起III峰和V峰缺失或延遲，III~V峰和I~V峰間間隔延長或I/V幅度比降低(<0.5)，以及波形消失。BAEP 可一定程度上評估腦干的功能狀態，但是大腦缺血缺氧后昏迷患者通常存在，因此評估昏迷程度的價值不高。但是，在外傷性腦損傷中BAEP存在是一個預后良好的指標。應用BAEP時常需要重復進行，以提高其預測價值。

【推薦意見3】 BAEP 可評估整個聽覺通路的完 整性，推薦臨床上常用 BAEP 來預測意識障礙患者的轉歸。(2B)

3、VEP：在NICU中，VEP記錄可利用圖像或閃光刺激視網膜，在頭皮記錄到電信號。……… 正常VEP 波形是一個三相復合波，臨床將P100作為可靠的波形參考。顱內壓增高會對視神經的傳導造成影響，因此，VEP可通過電位信號的變化間接推測顱內壓的變化。同樣，在VEP結果判讀時，應注意患者前后結 果的對比，排除病例可能有臨床下周圍神經損傷。

4、ERP：ERP 反映了聽覺、視覺、體感等認知過程中大腦的神經電生理變化，是一種特殊的腦誘發電位。(1) N100 ：N100 缺失與神經網絡的嚴重破壞相關，可用于檢驗聽覺傳導通路的完整性和初級聽覺皮質的殘留功能。N100 對病情轉歸的預測有較好價值，預后不良的患者往往 N100 潛伏期延長和振幅減低甚至消失，N100潛伏期與功能 恢復有顯著正性關系。(2) 失匹配負波(mismatch negative，MMN)：MMN 存在對昏迷蘇醒的總體陽性預測值接近 90%，在缺氧后昏迷中上升到100%。 ……… (3) P300：P300 潛伏期可能是大腦信息處理速度和效率的指 標 ，反映了認知信息加工過程(例如記憶、注意力、執行功能)。P300 成分對意識障礙患者未來清醒的預測也有一定價值。

神經電生理監測的應用

(一)昏迷程度評估與轉歸預測

準確評估神經重癥患者意識狀態對制定治療方案有很重要的價值。目前臨床上常用的指標有MMN、N20、BAEP、N100和EEG 等。

1、MMN：昏迷、無反應覺醒綜合征和 MCS 等慢性意識障礙可根據MMN幅值判斷意識障礙程度，MMN≤0.5 μV 考慮患者處于昏迷狀態，0.6~1.0 μV 為無反應覺醒綜合征，1.0~1.7 μV 為微意識-狀態(MCS-)，1.7~2.0 μV 則為微意識+狀態(MCS+)，當 MMN>2.0 μV 可考慮患者目前脫離微小意識狀態。根據 MMN 幅值的變化亦可提示意識障礙患者的病情轉歸。

【推薦意見4】 推薦MMN監測用于昏迷患者清醒的預測有重要價值。(1A)

2、N20：SEP中N20成分可作為意識程度評估的指標，N20預測意識恢復的特異度為93.3%，靈敏度為59.3%。也就是說，N20均缺失提示患者預 后不良，但是N20存在并不能預測意識恢復。腦功能損傷后早期上肢SEP檢查最能反映腦功能水平，對預后做出最佳的判斷。

3、BAEP：BAEP用于昏迷患者的預后評估具有一定的價值。BAEP異常通常出現在各種原因導致的腦干損傷，提示預后不良。BAEP對病情嚴重、預后不良的患者預測準確率較高，但對病情較輕、預后較好的患者預測準確率較低。應用 BAEP 作昏迷預后評估時建議重復檢查，并結合其他檢測手段一起評估。

4、N100：N100 在神經重癥患者昏迷早期存可提示患者覺醒的概率較大。N100 的潛伏期和振幅與患者功能恢復有顯著關系，若潛伏期延長和振幅減低則提示患者預后不良。P200頭皮分布的變化反映了從昏迷轉變為覺醒的過程。昏迷患者P200的最大振幅在右頂葉區域最高，在覺醒后轉移到左額中線區域。P300能較好地預測患者覺醒的可能性，其特異度為84.6%，靈敏度為 70.8%。存在N400和P600反應提示意識障礙患者保留語言語義處理能力，可預測意識障礙患者覺 醒后在語言功能恢復方面的結局。

【推薦意見5】 推薦 BAEP、N100 與 SEP 用于評估 昏迷患者的預后(1B)，如需預測患者的語言能力 保留情況，建議監測 ERP 的 N400 和 P600(2B)。

5、EEG：臨床上昏迷患者的EEG類型大多以廣泛性慢波、α節律、β節律、睡眠紡錘波、平坦波、三相波、爆發‐抑制等為主要表現。若出現癲癇樣 活動、癲癇持續狀態、電靜息、低電壓、爆發‐抑制等圖形往往提示缺血缺氧后昏迷患者的預后不佳。通常，α節律與昏迷患者預后較好有關，而δ節律和振幅降低與患者更差的預后相關。EEG反應性缺失對預后不良預測的特異度為82%，靈敏度為73%。

【推薦意見6】 對于 NICU 意識障礙患者，考慮通 過 EEG 對臨床轉歸作出判斷。(2B)

(二)反映顱內壓水平

未行有創顱內壓監測的神經重癥患者，可通過神經電生理監測來反映顱內壓。EEG、SEP 和 VEP 常作為判斷顱內壓水平和變化的神經電生理工具。

1、EEG：EEG 是大腦皮質表面錐體細胞層產生 的興奮性和抑制性突觸后電位的總和。EEG 顯示慢波減少可以反映治療藥物在降低顱內壓和減輕 腦水腫方面有較好的治療效果。EEG出現爆發性抑制提示顱內壓突然升高，顱內壓達峰和恢復的 時間分別與爆發抑制持續時間和時間間隔直接相關。qEEG 功率譜分析中位數頻率和δ比值[壓力指數(PI)]與顱內壓呈正相關性。EEG中β波的頻率變化一定程度上可以反映腦血流量及顱內壓的變化。

【推薦意見7】 qEEG 用于監測顱內壓變化趨勢 或降低顱內壓治療藥物療效的判斷和管理具有一 定的臨床意義，但存在不可靠性。對于不適合進行 有創顱內壓監測者，可考慮應用 qEEG 監測來反映 顱內壓情況。(2B)

2、SEP：SEP 振幅顯著降低 (振幅降低>38%，直至完全消失)與顱內壓升高有關，雖然SEP提供的皮質功能評估不如EEG廣泛，但是SEP的穩定性可以補償和整合EEG的可變性及其對鎮靜狀態的高敏感性。建議EEG聯合SEP監測作為顱內壓監測的補充工具，對于無有創顱內壓監測的患者來說具有一定價值。

【推薦意見8】 對于神經重癥患者建議行qEEG聯合SEP監測作為顱內壓監測的補充工具。(2B)

3、VEP：VEP 中 P100 潛伏期延長與顱內壓升高呈正相關，當顱內壓高于 300mmH2O時，這種相關性更密切。VEP可與經顱多普勒超聲(TCD)聯合用于顱內壓監測。VEP的局限性包括：由于VEP值的測量依賴視覺通路，因此不適用于視網膜或視神經損傷等視覺通路損傷的患者；另外，VEP難以進行連續監測；在正常人中，VEP的潛伏期、振幅和波形范圍很廣，因此VEP作為顱內壓變化的標記時需警惕VEP的個體差異 。

【推薦意見9】 建議VEP中P100波潛伏期用于無創顱內壓監測；對于視覺通路損傷的患者，不推薦使用VEP監測顱內壓。(2B)

(三) 非驚厥性癲癇持續狀態 (nonconvulsive status epilepticus，NCSE) 的鑒別

EEG 對神經重癥患者癲癇發作的診斷和用藥監測的應用可參考《驚厥性癲癇持續狀態監護與治療(成人)中國專家共識》，本共識主要討論EEG在神經重癥患者中的一種特殊狀 — NCSE的應用。NCSE是一種與EEG上持續發作性放電相關的行為，持續時間超過10 min或60 min內總時間≥20%。NCSE 嚴重影響NICU患者預后，且容易被漏診或誤診，因此明確是否存在NCSE非常重要。

【推薦意見10】 在NICU，對存在不明原因的意識障礙或癲癇持續狀態已被控制但意識未恢復的患者推薦采用cEEG進行腦電監測，排查NCSE的存在。(1B)

NCSE 的 EEG特性表現多種多樣，這些波形可能在不同的腦區出現，也可能在整個腦部廣泛分布。由于有時NCSE患者僅表現為EEG改變而無臨床發作，此時僅憑EEG改變不足以支持NCSE診斷，因此實際工作中往往需結合靜脈應用抗癲癇藥作為NCSE的診斷性治療，即靜脈注射苯二氮類藥物，若 發作未終止可重復靜脈注射相同劑量的苯二氮類藥物。如果EEG結果或臨床癥狀沒有改善，則添加另一種非苯二氮類抗癲癇藥物，并進一步觀察EEG和 癥狀改善情況。

此外，單純NCSE與意識障礙伴隨NCSE的鑒別亦可通過EEG進行。單純NCSE通常表現為連續或間歇性癲癇樣放電，而昏迷性NCSE則表現為昏迷伴連續側化放電或廣泛性癲癇樣放電。由于NCSE可加重昏迷病情，增加預后不良的風險，因此，在重癥監護中通過EEG連續監測即可早期發現、早期干預NCSE，對昏迷重癥患者的預后起到積極作用。

【推薦意見11】 明確NCSE診斷推薦使用薩爾茲堡標準。(1B)

(四) 鎮靜水平評估

鎮痛、鎮靜是NICU治療的重要組成部分，而鎮靜水平通常根據經驗或臨床表現來評估。主觀鎮靜評分很難對神經肌肉阻滯藥物或對任何刺激均無反應的鎮靜患者進行評估。為此，上述患者臨床上使用腦電技術來輔助進行鎮靜水平的客觀評估，其中運用在NICU中最常見的腦電技術主要包括：雙頻譜指數(bispectral index monitor，BIS)，qEEG。

【推薦意見12】 鑒于BIS和qEEG具有高特異度、中等靈敏度的特點，推薦將其作為鎮靜術中及術后基礎監測，與鎮靜量表等檢測聯合進行神經電生理監測，以用來判斷患者的鎮靜水平，以及調整患者的鎮靜藥物用量，減少患者鎮靜后的并發癥。(1B)

(五) 腦死亡判定

腦死亡判定是NICU重要的工作內容之一。腦死亡是指包括腦干在內的全腦功能的不可逆轉的喪失，表現為不可逆性深昏迷、腦干反射消失和無自主呼吸。我國腦死亡判定標準規定，腦死亡患者需首先通過臨床判定，然后應用輔助檢查技術進行確認。腦死亡判定中電生理學監測的標準：要求EEG、正中神經短潛伏期SEP和TCD三項檢查中至少滿足兩項才能進行確認。具體操作方法和結果判讀可參考《中國成人腦死亡判定標準與操作規范(第二版)》。

(六) 重癥周圍神經病監測

對于表現快速進展的肌無力患者，可導致呼吸功能衰竭。部分患有嚴重系統性疾病如敗血癥或 多器官功能衰竭患者在NICU可出現新的神經肌肉 疾 病，如重癥相關性神經病 (CIP) 或重癥相關性肌病 (CIM)，這些疾病可導致患者脫機失敗或神經損傷。因此對于NICU以運動功能障礙為著的危重癥患者，可以進行以下檢測：(1) 根據癱瘓癥狀選擇四肢運動神經傳導，F波和H反射；(2) 低頻重復刺激和高頻重復刺激 ；(3) 根據癱瘓癥狀選擇針電極肌電圖，觀察自發電位、運動單位電位和募集電位；(4) 根據NICU條件試行感覺神經傳導檢查，由于電噪聲、感覺神經傳導易出現異常；經過以上檢測，并根據患者的病例分析，分析肌電圖結論而診斷神經肌肉病的診斷和程度。

【推薦意見13】對臨床擬診神經肌肉病 (下運動神經元)的患者在病情需要時可進行床旁神經傳導、重復電刺激和針極肌電圖檢查。(1B)

參考文獻：（略）

轉載自：

中國醫師協會神經外科醫師分會神經電生理監測學組、中國研究型醫院學會臨床神經電生理專委會、中國人體健康科技促進會重癥腦損傷專業委員會 《神經重癥患者的神經電生理監測與評估專家共識(2024版)》，中華醫學雜志2024年6月18日第104卷第23期 Natl Med J China, June 18, 2024, Vol. 104, No. 23

鐘書

鐘書

國家區域醫療中心

中山大學附屬第一醫院廣西醫院

簡介：主任醫師、神經外科主任、神經科學黨支部書記、外科教研室主任

擅長：腦動脈瘤、腦脊髓血管畸形、急慢性顱內血管閉塞、腦血管狹窄、靜脈竇血栓、煙霧病等腦脊髓血管病診療。以及復雜顱腦創傷、神經急診重癥、重癥感染、各類腦出血、腦積水等疑難疾病的診治。國內首創技術7項，區內首創技術50多項。為神經介入培訓導師，血流導向裝置導師，顱腦創傷培訓導師，瘤內擾流裝置導師。

• 中國卒中專科聯盟副秘書長

• 廣西卒中專科聯盟主席

• 廣西預防醫學會卒中防治與控制專業委員會主任委員

• 國家腦損傷評價醫療質量控制中心質控工作組委員

• 中國醫師協會神經介入專業委員會委員

• 國際神經修復學會手術技術分會副主任委員

• 中國老年醫學會神經醫學分會常務委員兼副總干事

• 中國老年保健醫學研究會腦卒中防治分會常務委員

• 國家卒中學院特聘講師

• 美國神經介入（JNIS）雜志中文版編委、

• 中華實用診斷與治療雜志編委

• 獲國家衛健委腦防委優秀中青年專家、國家衛健委腦卒中防治工程十周年菁英先鋒獎、中國志愿醫生脫貧攻堅功勛獎等榮譽稱號。

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