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一則特別的病例。

撰文 | 小 林

患兒腹痛難忍就診

小A是個13歲男孩，高高瘦瘦，平素身體健康，1天前進食較多較雜食物后出現腹痛，自訴全腹持續性刀割樣痛，上腹部尤著，腹脹，伴嘔吐胃內容物，排兩次黃色水樣便，嘔吐排便后腹痛稍緩解，但仍難忍受，呼叫120送至我院急診。

體格檢查：T 36.5℃ P 124次/分 R 26次/分 BP 135/69mmHg H 172cm W 45kg。

體型消瘦，痛苦面容，全身未見皮疹，皮膚無黃染，腹部膨隆，無胃腸型，腹肌稍緊張，全腹壓痛明顯，上腹為著，麥氏點無反跳痛，墨菲氏征陰性，腹股溝區未觸及包塊，陰囊無紅腫、無包塊，腸鳴音稍減弱。心肺及神經系統查體無異常。

急診查血常規無異常。隨機血糖：6.7mmol/L。

抽絲剝繭，尋找腹痛病因

在臨床上，常按照P（誘因）、Q（疼痛性質）、R（疼痛放射）、S（疼痛嚴重程度）、T（疼痛時間/治療情況）的順序采集關于腹痛的病史及分析原因。

01

P（誘因）：

小A進食較多較雜食物后起病，需警惕胃潰瘍、胰腺炎、膽石癥/膽囊炎、急性胃擴張、缺血性腸病、胃腸梗阻、功能性消化不良等。但既往體健，無類似腹痛發作，胃潰瘍可能性小；另無發熱，無黃疸，墨菲氏征陰性，無放射痛，膽石癥/膽囊炎可能性小，可行腹部彩超或CT鑒別；胰腺炎可行淀粉酶、脂肪酶檢查鑒別；急性胃擴張常見于長期不良飲食（經常性暴飲暴食）或長期情緒過度緊張、抑郁，導致正常的胃張力降低、功能受損，家人訴小A平素無暴飲暴食、性格開朗，不符合，但需警惕胃扭轉、食管裂孔疝、脊柱畸形、環狀胰腺等先天畸形也易誘發急性胃擴張，行CT可協診；缺血性腸病（如腸系膜上動脈栓塞）、胃腸梗阻（如腹內疝、腸扭轉），可行CT協診；疼痛劇烈刀割樣，功能性消化不良可能性小。

02

Q（疼痛性質）：

小A腹痛為持續性刀割樣痛，需鑒別中樞介導的腹痛綜合征、胃腸梗阻、胰腺炎、膽石癥、泌尿系結石、過敏性紫癜，中樞介導的腹痛綜合征往往為慢性腹痛、反復發作，且與進食、排便等無關，疼痛部位彌散，難以準確定位，與小A表現不符，可排除；胃腸梗阻、胰腺炎、膽石癥分析見上；無血尿，無腰痛，既往無相關病史，上腹痛為著，泌尿系結石可能性小，可行B超鑒別；以腹痛起病，無皮疹，過敏性紫癜依據不足，需進一步完善檢查及觀察，必要時可行胃腸鏡檢查。嘔吐排便后腹痛稍緩解，要考慮上消化道梗阻、腸易激綜合征甚至結直腸癌等，但既往無類似發作，且腹痛劇烈，腸易激綜合征可排除，小A為少年且無相關家族史，疼痛劇烈，結直腸癌基本可排除。

03

R（疼痛放射）：

小A腹痛無放射，不支持胰腺炎、膽石癥、心絞痛、脾梗死等。

04

S（疼痛嚴重程度）：

小A疼痛劇烈，無法忍受，需120送入院，要鑒別缺血性腸病、胃腸梗阻、急性闌尾炎/梅克爾憩室炎、主動脈夾層、腹股溝嵌頓疝、睪丸扭轉，前三者可行腹部彩超及CT協助診斷，少數如腹內疝甚至需外科手術探查才得以確診；主動脈夾層兒童罕見，小A既往體健，無先心病、遺傳性結締組織病史，無手術外傷史，疼痛無放射，可能性小，必要時可行D-二聚體、超聲心動圖甚至CTA協診；腹股溝嵌頓疝既往常有疝囊脫出病史，且查體不支持，可排除；睪丸扭轉常突發睪丸劇痛，向下腹放射，睪丸紅腫，查體不支持，可排除。

05

T（疼痛時間/治療情況）：

小A病程僅1天，既往無類似發作，無疑是急性腹痛，不支持功能性疾病、中樞介導的腹痛綜合征等。

進一步完善檢查

入院后查血胰腺炎二項、電解質、心肌酶四項、肝功八項、血乳酸、血肌酐及尿素氮、血脂、凝血全套均無異常。血尿酸：620.8μmol/L。

進一步完善CT提示：腸系膜上動脈壓迫十二指腸水平段并狹窄，以上十二指腸及胃腔梗阻擴張。

圖1 CT：十二指腸及胃腔梗阻擴張-作者圖

圖2 CT動脈造影：腸系膜上動脈與腹主動脈夾角約為17°-作者圖

Q

各位讀者，看到這里，你知道小A的診斷是什么了嗎？該如何治療？

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