▌ 病例作者 ：顧良友 中國人民 解放軍總醫院

▌ 點評專家 ：張旭 中國人民 解放軍總醫院

前言

“腎度揭泌”欄目匯集全國泌尿腫瘤領域抗血管生成治療、免疫治療真實病例，誠邀多家團隊云分享診療經驗“病例解析 + 名咖點評 ” ： 以不同視角闡釋 腎癌 具體治療策略 的選擇與 思考。

摘要

腎細胞癌（ RCC ）是泌尿系統最常見的惡性腫瘤之一。手術切除是局限性或局部晚期 RCC 患者的標準治療，盡管多數局限性腎癌術后５年生存率可達 80%~95% ，但依據腎癌 UISS 預后分析系統，高危患者其 5 年無復發率為 41.9% ，中位無復發生存期為 9.5 個月。 KEYNOTE-564 研究表明，對術后中高復發風險的 RCC 患者輔助帕博利珠單抗治療，不僅延長了無疾病生存期（ DFS ）（復發或死亡 HR 0.72 ； 95% CI 0.59~0.87 ），還降低了 38% 的死亡風險（ HR 0.62 ； 95%CI 0.44~0.87 ； P=0.005 ）。 因此， 術后輔助免疫治療可提高部分腎透明細胞癌患者的預后 。 本文分享一例寡轉移腎透明細胞癌患者術后輔助派安普利單抗治療的病例，在完成 17 周期輔助治療后，患者獲得較長的 DFS ，且對藥物具有良好的耐受性。

病例簡介

患者為 57 歲中老年男性。

主訴 ：左腎透明細胞癌伴腰椎轉移術后 2 年。

現病史 ： 2 年前，患者自述因雙下肢乏力、麻木就診山西省醫科大學附屬二院，當地腰椎 MRI 提示：腰 2 椎體異常信號，考慮轉移瘤，遂于 2022 年 8 月在該院行腰椎病變切除椎弓根釘內固定術，術后病理示：轉移性腎透明細胞癌。為求進一步診治， 2023 年 1 月 6 日門診以“左腎腫瘤，腎腫瘤腰椎轉移術后”收入院，并于 2023 年 1 月 13 日行“后腹腔鏡左腎根治性切除術”，術后病理示：（左）腎透明細胞癌伴出血、囊性變， WHO/ISUP 核分級 1-2 級， 腫瘤大小： 3.5*2.8*2cm ，癌組織未侵及腎被膜，未侵犯腎竇脂肪及腎盂。輸尿管斷端及腎靜脈斷端未見癌。免疫組化結果： CD10(+) ， Vimentin(+) ， EMA(+) ， Ki-67(+2%) ， CAIX(+) ， CK20(-) 。 ( 左 ) 腎上腺組織未見癌。患者術后恢復良好，考慮為高危復發風險人群，建議術后輔助免疫治療。

2023 年 2 月 28 日患者簽署“派安普利單抗治療腎透明細胞癌術后高危復發風險人群的多中心、開放標簽、前瞻性隊列、 II 期臨床研究”知情同意書并入組。

既往史、家族史及個人史 ：否認高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史，否認肝炎、結核、傷寒、瘧疾等傳染病史，否認外傷及輸血史，否認食物過敏史，藥物過敏史。父親食管癌已故，母親去世，大哥骨髓瘤過世，二哥肝癌過世。

入院查體 ： ECOG PS 1 分；患者腰椎術后拄拐步行。心肺無殊，腹軟。

影像學檢查

2023-02-21 盆腔 CT （平掃 + 增強）：腰椎轉移瘤術后改變，較前相仿；盆腔 CT 平掃及增強掃描未見異常。

2023-02-21 顱腦 MRI ：腦內散在缺血灶，請結合臨床，必要時行顱腦 MR 增強檢查。

2023-02-22 胸部 CT ： 右肺上葉前段結節 ，建議定期復查，腰椎術后改變。（ 見圖 1 ）

2023-02-22 腹部 CT （平掃 + 增強）：左腎切除術后改變，未見明確腫瘤征象；腰椎轉移瘤術后改變，較前 2023-01-09 片相仿。

圖 1 基線胸部CT（2023-02-22）

診斷

左腎透明細胞癌伴腰椎轉移（ T1aN0M1 ；組織學分級 G2 ），腰椎轉移灶切除術后，減瘤性左腎切除術后；無疾病證據的 M1 期（ M1 NED ）。

診療經過

自 2023-02-28 起，患者開始接受術后輔助治療，具體方案為：派安普利單抗 200 mg ， ivgtt ， q3w ；并于 2024-01-30 完成最后一次給藥，共接受 17 周期的治療。術后輔助治療期間于每 4 周期進行影像學檢查評估 。

入組后 3 個月

2023-05-23 胸部 CT ： 右肺上葉前段結節 ， 較 2023 年 02 月 22 日 CT 片相仿 ，建議年度復查，雙肺下葉新發感染性病變，結合實驗室檢查，腰 椎 術后改變，肝囊腫可能。（ 見圖 2 ）

2023-05-23 全腹部增強 CT ： 1 、左腎切除術后改變，未見明確腫瘤征象，較前相仿，建議定期復查。 2 、肝臟小囊腫，較前相仿。 3 、腰椎轉移瘤術后改變，同前相仿。 4 、胰管擴張，較前相仿。

2023-06-13 顱腦 MRI ：腦內散在缺血灶，請結合臨床，必要時行顱腦 MR 增強檢查。鼻中隔右偏曲。

圖 2 入組3個月胸部CT（2023-05-23）

入組后 6 個月

2023-08-15 胸部 CT ：與 2023-05-23 CT 片比較 1 、 雙肺多發結節，較前相仿 ，建議定期復查； 2 、原雙肺下葉感染性病變，較前吸收好轉； 3 、少量心包積液； 4 、腰椎術后改變； 5 、肝囊腫可能。（ 見圖 3 ）

2023-08-15 全腹部增強 CT ： 1 、左腎切除術后改變，未見明確腫瘤征象，較前 2023 年 05 月 23 日 CT 片相仿，建議定期復查。 2 、肝臟小囊腫，較前相仿。 3 、腰椎轉移瘤術后改變，較前相仿。 4 、胰管擴張，較前相仿。

2023-08-15 顱腦 MRI ：腦內散在缺血灶，較 2023-6-13MR 大致相仿，必要時行顱腦 MR 增強檢查，鼻中隔偏右曲，右側顳骨乳突炎。

圖 3 入組 6 個月胸部 CT （ 2023-08-15 ）

入組后 9 個月

2023-11-07 胸部 CT ：與 2023-08-15 CT 片比較 1 、 雙肺多發結節，較前相仿 ，建議定期復查。 2 、少量局限性心包積液，較前相仿。 3 、腰椎術后改變。 4 、肝囊腫可能。（ 見圖 4 ）

2023-11-07 全腹部增強 CT ： 1 、左腎切除術后改變，未見明確腫瘤征象，較前 2023 年 08 月 15 日 CT 片相仿，建議定期復查。 2 、肝實質密度不均勻減低，較前新發，肝損傷可能，建議復查。 3 、肝臟小囊腫，膽囊底部腺肌癥可能，副脾較前相仿。 4 、腰椎轉移瘤術后改變，同前相仿。 5 、胰管輕度擴張，較前相仿。

2023-11-07 顱腦 MRI ： 1 、腦白質高信號， Fazekas1 級，較 2023-8-15MR 大致相仿，必要時行顱腦 MR 增強檢查， 2 鼻中隔右偏曲，右側乳突炎。

圖 4 入組 9 個月胸部 CT （ 2023-11-07 ）

入組后 12 個月

2024-01-30 胸部 CT ：與 2023-11-07 CT 片比較 1 、 雙肺多發結節，較前增大，結合臨床，考慮轉移不除外 。 2 、少量局限性心包積液，較前相仿。 3 、腰椎術后改變。 4 、肝囊腫可能。（ 見圖 5 ， 綜合患者整體病程考慮此時為疾病進展 PD ）

2024-01-30 全腹部增強 CT ：較前 2023-11-07 日 CT 片相仿 :1 、左腎切除術后改變，腹部及盆腔未見明確腫瘤征象。 2 、肝實質密度不均勻減低，脂肪肝。 3 、肝臟小囊腫，膽囊底部腺肌癥可能，副脾。 4 、腰椎轉移瘤術后改變。 5 、胰管輕度擴張。

2024-01-30 顱腦 MRI ： 1 、腦白質高信號， Fazekas 1 級，較前 (2023-11-07) 相仿，必要時行顱腦增強 MR 檢査。 2 、鼻中隔右偏曲，右側乳突炎，較前相仿。

圖 5 入組 12 個月胸部 CT （ 2024-01-30 ）

術后輔助治療結束后常規隨訪

2024-06-08 胸部 CT 平掃：與 2024-01-30 CT 片比較 1 、 雙肺多發結節，右肺中葉及左肺下葉結節較前增大 ，余結節較前相仿，建議隨診復查。 2 、少量局限性心包積液，較前變化不明顯。 3 、腰椎術后改變。 4 、肝囊腫可能。（ 見圖 6 ， 根據 RECIST 1.1 再次確認前次復查患者疾病狀態達 PD ）

2024-06-08 全腹部 CT （平掃 + 增強）：較前 2024-01-30 日 CT 片相仿。左腎切除術后改變，腹部及盆腔未見明確腫瘤征象。腰椎轉移瘤術后改變，同前相仿。

圖 6 隨訪期胸部 CT （ 2024-06-08 ）

因此，術后使用派安普利單抗輔助治療的腎透明細胞癌寡轉移手術患者（ M1NED ）的 DFS 時間為 12.73 個月。

進展后治療

由于患者肺部病灶明確 PD ， IMDC 低危，遂于 2024 年 7 月 9 日開始口服培唑帕尼片： 800mg/ 日。 2024 年 7 月 31 日患者出現肝功異常，白細胞減少，胃部不適，考慮和口服培唑帕尼相關，故暫停培唑帕尼的口服，對癥使用雙環醇，利可君。待癥狀緩解后，于 2024 年 8 月 14 日恢復培唑帕尼 800mg/ 日，同時繼續聯合使用雙環醇與利可君，監測不良反應。治療期間每 2 周查血生化、血常規、尿常規，不適隨診，每 3 個月復查全腹部 CT （平掃 + 增強），胸部 CT （平掃）。

服用培唑帕尼后 3 個月

2024-10-15 胸部 CT 平掃：與 2024-06-08 CT 片比較 1 、 雙肺多發小結節， 原右肺上葉后段結節此次顯現不明顯 ， 左肺上葉結節較前縮小，余結節較前相仿，建議隨診復查。 2 、少量局限性心包積液，較前相仿。 3 、腰椎術后改變。 4 、脂肪肝，肝囊腫可能，請結合腹部檢查。（ 見圖 7 ）

2024-10-15 全腹部 CT （平掃 + 增強）： 1 、左腎切除術后改變，腹部及盆腔未見明確腫瘤征象。 2 、脂肪肝，較前稍進展。 3 、肝臟小囊腫；膽囊底部腺肌癥可能；副脾，較前相仿。 4 、腰椎轉移瘤術后改變，同前相仿。 5 、胰管擴張，建議胰腺 MRI 平掃 + 動態增強檢查。

圖 7 培唑帕尼治療后 3 個月（ 2024-10-15 ）

服用培唑帕尼后 8 個月

2025-03-18 胸部 CT 平掃：與 2024-10-15 CT 片比較： 1 、 右肺上葉后段結節及左肺上舌段結節均較前稍增大 ，余結節較前相仿，建議半年后復查。 2 、少量局限性心包積液，較前相仿。 3 、腰椎術后改變。 4 、脂肪肝，肝囊腫可能，請結合腹部檢查。（ 見圖 8 ）

2025-03-18 全腹部 CT （平掃 + 增強）：較前 2024-10-15 日 CT 片相比： 1 、左腎切除術后改變，腹部及盆腔未見明確腫瘤征象。 2 、脂肪肝，較前相仿。 3 、肝臟小囊腫；膽囊底部腺肌癥可能；副脾，較前相仿。 4 、腰椎轉移瘤術后改變，同前相仿。 5 、胰管擴張，建議胰腺 MRI 平掃 + 動態增強檢查。

圖 8 培唑帕尼治療后 8 個月 （ 2025-03-18 ）

安全性

患者接受術后輔助派安普利單抗期間的治療相關不良事件包含：蛋白尿 1 級、高尿酸血癥 1 級、γ - 谷氨酰基轉移酶升高 1 級、丙氨酸氨基轉移酶升高 1 級、天冬氨酸氨基轉移酶升高 1 級、乳酸脫氫酶升高 1 級、甘油三酯升高 1 級。

治療總結

本文這例 T1aN0M1 、組織學分級 G2 的腎透明細胞癌患者，在手術使患者達到 M1 NED 狀態后，患者接受派安普利單抗治療后表現出明確的臨床療效和良好的耐受性。

該患者 2022 年 5 月因下肢麻痹就診并 于當地 診斷為腰椎轉移瘤， 病理學提示為：轉移性腎透明細胞癌 ，行轉移灶切除后 ，因 考慮術后恢復 問題及 原發灶病灶較小 等客觀情況 ，暫未同步切除原發灶 ；隨后為求進一步診治， 于 2023 年 1 月來我院就診行原發灶的切除。患者術后恢復良好，考慮其為高危復發風險人群，遂于術后行派安普利單抗輔助治療，共計 17 周期， DFS 為 12.73 個月。 不良反應可耐受，主要治療相關不良事件：蛋白尿 1 級、高尿酸血癥 1 級、γ - 谷氨酰基轉移酶升高 1 級、丙氨酸氨基轉移酶升高 1 級、天冬氨酸氨基轉移酶升高 1 級、乳酸脫氫酶升高 1 級、甘油三酯升高 1 級。

病例點評

腎細胞癌（ RCC ）是泌尿系統最常見的惡性腫瘤之一。國家癌癥中心基于腫瘤登記及隨訪監測最新數據，在 JNCC 上發布最新中國惡性腫瘤疾病負擔情況中預測 2022 年我國腎癌的新發病例為 7.37 萬，死亡病例為 2.40 萬 [1] 。手術切除是局限性或局部晚期 RCC 患者的標準治療，盡管多數局限性腎癌術后５年生存率可達 80%~95% ，但依據腎癌 UISS 預后分級系統，高危患者 5 年無復發率為 41.9% ，中位至復發時間為 9.5 個月 [2] 。

近 10 余年，全球范圍內開展了多項針對高危非轉移腎透明細胞癌（ nmRCC ）術后輔助治療的臨床試驗，其中多個研究已公布數據，但取得陽性結果的研究寥寥無幾。對于小分子抗血管生成藥物，目前 S-TRAC 研究獲得了 DFS 獲益的陽性結果，對于局部高危 RCC 患者（分期 T3 及以上，和 / 或區域淋巴結陽性），舒尼替尼單藥治療組較安慰劑組，其中位 DFS 由 5.6 年延長至 6.8 年 [3] 。 ASSURE 研究、 PROTECT 研究及 AT-LAS 研究中，分別使用索拉非尼、培唑帕尼、阿昔替尼，無論是總生存期（ OS ）還是 DFS 均是陰性結果 [4-6] 。由于舒尼替尼的不良反應及缺乏 OS 獲益數據，尚未納入臨床標準治療 [3] 。

除了術后輔助靶向治療，領域內的專家也進行了輔助免疫治療的臨床研究。大家耳熟能詳的是 KEYNOTE-564 研究，術后中高危復發高風險的 RCC 患者輔助帕博利珠單抗治療，不僅延長了 DFS （復發或死亡 HR 0.72 ； 95% CI 0.59~0.87 ），還降低了 38% 的死亡風險（ HR 0.62 ； 95%CI 0.44~0.87 ； P=0.005 ） [7, 8] ；研究中不同亞組之間仍存在差異，從亞組分析中可以看到： 存在寡轉移、肉瘤樣、或 PD-L1 陽性的患者從輔助免疫治療中獲益更為顯著。

在腎癌術后輔助全身性的治療領域，目前尚缺乏能夠有效降低復發風險且耐受性良好的國產藥物。基于此，我們設計了本項前瞻性、探索性 II 期臨床研究，評價抗 PD-1 抗體派安普利單抗注射液單藥輔助治療術后極高復發風險腎透明細胞癌患者的有效性及安全性。本文分享的病例選自該臨床研究，該 M1 患者在 手術實現 M1 NED 狀態 接受派安普利單抗 治療后， 表現出了 長期、顯著 的療效，且安全可控。

參考文獻

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[2] J.S. Lam, O. Shvarts, J.T. Leppert, et al., Postoperative surveillance protocol for patients with localized and locally advanced renal cell carcinoma based on a validated prognostic nomogram and risk group stratification system. J Urol. 2005, 174, 466-472; discussion 472; quiz 801.

[3] A. Ravaud , R.J. Motzer, H.S. Pandha , et al., Adjuvant Sunitinib in High-Risk Renal-Cell Carcinoma after Nephrectomy. N Engl J Med. 2016, 375, 2246-2254.

[4] N.B. Haas, J. Manola, R.G. Uzzo, et al., Adjuvant sunitinib or sorafenib for high-risk, non-metastatic renal-cell carcinoma (ECOG-ACRIN E2805): a double-blind, placebo-controlled, randomised , phase 3 trial. Lancet. 2016, 387, 2008-2016.

[5] R.J. Motzer, N.B. Haas, F. Donskov, et al., Randomized Phase III Trial of Adjuvant Pazopanib Versus Placebo After Nephrectomy in Patients With Localized or Locally Advanced Renal Cell Carcinoma. J Clin Oncol. 2017, 35, 3916-3923.

[6] M. Gross-Goupil, T.G. Kwon, M. Eto, et al., Axitinib versus placebo as an adjuvant treatment of renal cell carcinoma: results from the phase III, randomized ATLAS trial. Ann Oncol. 2018, 29, 2371-2378.

[7] T. Powles, P. Tomczak, S.H. Park, et al., Pembrolizumab versus placebo as post-nephrectomy adjuvant therapy for clear cell renal cell carcinoma (KEYNOTE-564): 30-month follow-up analysis of a multicentre , randomised , double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2022, 23, 1133-1144.

[8] T.K. Choueiri, P. Tomczak, S.H. Park, et al., Overall Survival with Adjuvant Pembrolizumab in Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med. 2024, 390, 1359-1371.

?點評專家?

張旭 院士

中國人民解放軍總醫院

中國人民解放軍總醫院泌尿外科醫學部主任

中國科學院院士

中國醫學科學院學部委員

中國抗癌協會腹腔鏡與機器人手術分會主任委員

國家高科技研究發展計劃及全軍重大后勤科研項目首席科學家

中華醫學會泌尿外科分會候任主任委員

北京市醫學會泌尿外科分會主任委員

中國人體器官捐獻管理中心副主任

全軍戰創傷重點實驗室主任

中央保健委員會專家組成員

全軍科技領軍人才

國家杰出青年基金、國家科技進步獎獲得者，享受國務院特殊津貼，我國泌尿外科腹腔鏡和機器人技術的奠基人，《Bladder》、《微創泌尿外科雜志》等學術期刊主編。

?病例分享專家?

顧良友 教授

中國人民解放軍總醫院

中國人民解放軍總醫院泌尿外科醫學部副主任醫師、副教授、碩士生導師

中華醫學會泌尿外科分會臨床研究辦公室秘書

中國抗癌協會整合腫瘤學分會青委會（青年創新聯盟）委員

中國抗癌協會中西整合腎癌專委會委員

中華醫學會老年醫學分會泌尿腫瘤青年醫師聯盟成員

入選2023年北京市科技新星計劃，主持國家自然科學基金等課題5項

以第一/通訊作者于STTT、Innovation、EurUrol、Cancer Treat Rev、J Urol、Commun Biol等發表論文41篇，中科院Top期刊9篇，H指數27

研究成果多次入選ASCO、ESMO、EAU、SIU、UAA等國際會議

《BMC Urology》、《Frontiers in Oncology》編委 ，《Cancer Letters》、《Surgery》等審稿人

獲中華醫學科技獎一等獎1項，解放軍總醫院醫療成果一等獎、科技進步二等獎各1項

素材來源：正大天晴藥業集團股份有限公司

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